Pourquoi y a-t-il encore tant de mortalité chez les nouveau-nés et les mères?

Même si une liste de contrôle pour les accouchements comporte certains avantages potentiels, elle constitue une assise insuffisante pour combattre le fléau des taux élevés de mortalité infantile et maternelle. Et pourtant, comme le montre une étude de la revue médicale britannique "The Lancet", de telles interventions ciblées, y compris l’accompagnement des prestataires de première ligne, constituent 72% de toutes les stratégies pour l’amélioration de la qualité des soins primaires mondialement. Même si ces interventions finement ciblées peuvent contribuer à améliorer l’engagement local envers la qualité, "les prestataires ont tendance à revenir à leurs vieilles habitudes, surtout lorsque les systèmes environnants ne prennent pas en charge la transformation des pratiques". L’accent mis sur les interventions ciblées peut même à lui seul nuire à la santé, car de telles mesures accaparent beaucoup de temps et de ressources.

L'écart entre les connaissances et les pratiques des prestations

Pour améliorer la qualité des soins avant, pendant et après l’accouchement, la communauté de la santé mondiale doit concevoir de nouvelles interventions étayées par des preuves qui s’attaquent aux raisons sous-jacentes, souvent cachées, pour lesquelles des prestataires de soins médicaux ne prennent pas les mesures de base. La première étant de déterminer quelles sont ces raisons.

Une des réponses qui peut être immédiatement exclue est que les prestataires doivent suivre plus de formations. Les données d’enquête existantes tendent à montrer qu’en règle générale, le transfert de connaissances et de compétences pertinentes au personnel infirmier et aux autres prestataires de soins de santé ne suffit pas. Ainsi, même quand plus de membres de l’infirmerie reçoivent les consignes de contrôler la tension artérielle ou de signaler les cas difficiles vers un hôpital mieux équipé, ils ne le font pas toujours ou bien les effets de la formation ne durent pas vraiment.

Il est donc impératif d’expliquer l’écart entre les connaissances et les pratiques des prestataires. C’est ce que mes collègues et moi avons tenté de faire dans l’Etat d’Uttar Pradesh, l’une des régions les plus démunies de l’Inde, où les mères et les nouveau-nés sont dix fois plus susceptibles de mourir pendant ou juste après l’accouchement qu’aux États-Unis.

Après avoir observé les pratiques dans plus de 20 cliniques et mené des entrevues détaillées auprès de douzaines de membres de l’infirmerie et autres services, nous avons retenu plusieurs hypothèses pour expliquer le peu d’entrain qu’ont démontré les prestataires pour prendre les mesures nécessaires. Nous avons ensuite vérifié ces hypothèses à l’aide d’une série de nouveaux jeux de simulation de prise de décisions conçus pour expliquer les facteurs déterminant les choix du personnel infirmier.

Les facteurs que nous y avons cernés appartiennent à deux catégories: les motivations dues à des perceptions (les craintes, les croyances, les motivations, les préjugés et les perceptions des professionnels de la santé) et les motivations contextuelles (les besoins des patients et de leurs familles, les attitudes des médecins, les infrastructures hospitalières et les procédures). Les deux catégories sont intimement liées.

Le personnel infirmier a besoin de meilleures conditions de travail

Selon notre étude, les membres du personnel infirmier dans l’Uttar Pradesh ont très peu de soutien des médecins avec lesquels ils travaillent, mais sont les premiers à être tenus pour responsables, et à être sanctionnés, lorsque quelque chose tourne mal. D’autre part, des familles ne respectent pas toujours les membres du personnel infirmier et résisteront souvent à leurs recommandations d’aiguiller la patiente vers un hôpital plus important.

Pour ces raisons, le personnel infirmier est dans un état de stress permanent et vit dans la crainte des risques professionnels, qui finissent par l’emporter sur les risques que subissent les patients. Pour cette raison, la majorité du personnel infirmier se concentre sur les seules tâches pour lesquelles ils sont responsables, comme l’accouchement, tout en laissant tomber les tâches moins importantes liées à cette procédure.

J’ai assisté personnellement à une telle dynamique au cours de nos recherches de terrain. Une infirmière était assise à son bureau lorsque j’entendis des voix venant de la salle derrière elle. Une jeune femme venait d’accoucher et était étendue au niveau du plancher, très maigre et bien évidemment exténuée. A ce moment, quelqu’un aurait dû être en train d’encourager la mère à faire téter son enfant; faire ainsi immédiatement après l’accouchement est vital pour renforcer le système immunitaire de l’enfant. Quand je lui ai mentionné ce fait, l’infirmière m’a répondu que cela ne faisait pas partie de ses tâches.

En fait, c’était bien dans sa description de tâches. Or, une fois l’enfant né et en sécurité, elle s’en est désintéressé, notamment, dans ce cas particulier, afin d’éviter les altercations avec la grand-mère du poupon. Par conséquent, la mère et son enfant n’ont pas reçu les soins essentiels, une lacune qui aurait pu avoir des conséquences catastrophiques.

Le but n’est pas de pointer du doigt le personnel infirmier; au contraire, notre étude ne laisse aucun doute que le personnel infirmier a besoin de meilleures conditions de travail pour effectuer ses tâches dans les règles de l’art. A cette fin, les hôpitaux devraient assurer une supervision positive, plutôt que punitive. Il faut aussi instiller une culture de collaboration et de résolution des problèmes en équipe. L’administration des hôpitaux doit être tenue responsable des résultats de santé. Les efforts pour gérer les attentes de la communauté, de sorte que les patientes et leurs familles savent à quoi s’attendre et comment se comporter avec les prestataires, aideraient également. Une autre liste de contrôle n’aidera pas vraiment.

Bien sûr, les grands facteurs qui influent sur la prise de décision des prestataires de soins de santé ne sont pas identiques partout. Des études plus locales sont nécessaires pour nous permettre d’élaborer des solutions selon le contexte. Mais en se demandant pour quelles raisons, les prestataires se comportent de cette façon, les programmes de santé mondiale peuvent épargner des millions de dollars et sauver encore plus de vies.

Traduit de l’anglais par Pierre Castegnier