Un webinaire organisé ce vendredi 13 novembre à l’initiative de la Société marocaine des sciences médicales (SMSM) sur l'évolution de la situation épidémiologique et le rôle des étudiants dans la lutte anti-Covid-19, a connu la participation du directeur général de l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie (ANAM), le régulateur de l'AMO.

L'ANAM est aujourd'hui au coeur de plusieurs chantiers stratégiques relatifs à la généralisation de la couverture sociale. Elle est également fortement sollicitée sur le dossier du remboursement des actes Covid. 

Sa participation à ce webinaire a été pour le directeur général de l'ANAM, l'occasion de faire le point sur l'ensemble des questions liées à ce dossier et de s'exprimer sans détour sur la polémique des tarifs pratiqués dans le privé pour la prise en charge des cas Covid critiques. 

Le Remboursement est un droit 

Pour le directeur général de l'ANAM, "la question du remboursement [des actes Covid, ndlr] n'aurait pas dû être soulevée parce que le remboursement est un droit protégé et garanti par la loi."

"Tout assuré de l'AMO doit bénéficier de ce droit de remboursement des prestations qui sont inscrites dans le panier de soin prévu par la loi", déclare-t-il.

"Il y avait une petite polémique qui concernait essentiellement une note interne d'un des deux gestionnaires et qui se justifiait par certains problèmes relatifs à son équilibre technique et financier. Et c'est pour cela qu'un comité Ad hoc a été mis en place coordonné par le ministère des finances et par l'ACAPS, auquel l'ANAM a été invitée pour discuter les modalités de la prise en charge de la Covid, mais surtout apporter des solutions aux doléances présentées par la CNOPS qui affiche aujourd'hui un risque imminent de déséquilibre financier". 

"La première chose importante à faire était la nécessité d'élaborer un protocole thérapeutique qui serait la base de remboursement par la suite. Le ministère de la santé avait déjà travaillé sur ce sujet, nous avons pris tout ce qui a été décidé dans le cadre des circulaires de prise en charge des malades Covid, on les a confronté aux bonnes pratiques au niveau international. Ainsi nous avons préparé un projet de protocole thérapeutique qui a été soumis à la commission scientifique présidée par M. le ministre de la santé et qui a donné son accord", explique le DG de l'ANAM.

"Ce protocole qui est aujourd'hui la référence pour la prise en charge de la Covid-19 devait être tarifé. Nous avons des référentiels tarifaires réglementés qui ont été préparés dans le cadre d'un consensus national, ce sont les conventions nationales de la tarification nationale de référence qui ont été signées en 2005. Certes, c'est une convention qui est vieille, qui ne répond pas aujourd'hui au vrai besoin de financement et dont les tarifs ne sont pas adaptés aux coûts de la pratique médicale moderne et avec les exigences de la technologie et de l'évolution de la science,... Mais c'est la tarification qui est en vigueur. Donc nous avons attribué à chaque prestation dans le protocole thérapeutique qui a prévu cinq catégories de cas, les tarifs correspondants dans la tarification nationale et dans les autres nomenclatures ce qui nous a permis d'arrêter une grille tarifaire dédiée à la Covid-19", poursuit Khalid Lahlou. 

"Cette grille sert de base de remboursement selon les taux de remboursement pratiqués par chaque organisme. Ce travail a été rendu public pour informer les citoyens", ajoute-t-il en donnant quelques moyennes de référence.

Sur la base du protocole thérapeutique arrêté et la grille tarifaire de remboursement, le DG de l'ANAM a livré des fourchette de tarifs : 

- Pour le cas asymptomatiques: la moyenne pour une prise en charge totale est de 1.500 DH (1.600 DH dans le privé et 1.300 dans les CHU),

- Pour les cas critiques : On peut atteindre des frais engagés de 35.000 DH pour toute la durée du traitement dans le privé. Ce montant est de 22.000 dans les hôpitaux publics. La différence est relative à la tarification des hôpitaux publics qui est moins chers.

Le remboursement de la PCR n'est pas encore finalisé

Sur la question du remboursement de la PCR, le DG de l'ANAM fait savoir que ce n'est toujours pas finalisé. "Il reste un acte à normaliser, c'est la PCR qui n'existe pas dans la nomenclature".

"Il y a eu un travail d'assimilation avec d'autres actes afin de lui attribuer un tarif. Ce travail a été fait dans un contexte d'urgence et a permis de définir un tarif de 680 DH dans le privé et 500 DH dans le public". 

Des propos de Khalid Lahlou, nous comprenons que l'exercice de remboursement de la PCR est complexe du fait de son impact financier sur les caisses. Ce dernier explique que la non maitrise des tendances de la pandémie complique les calculs. "Il n'y a pas de calcul ou d'équation ou de modèle actuariel qui peut nous donner des prévisions. Donc nous étions contraints de faire nos calculs sur la base des statistiques du 02 mars jusqu'au 20 octobre. L'impact sur les organismes gestionnaires sera très lourd. On parle ici de 1,25 MMDH pour prendre en charge tous les malades assurés", avance le DG de l'ANAM. Ce montant est plus important si on prend en compte les tests effectués du 20 octobre à aujourd'hui. 

"Je crois que la décision du remboursement de la PCR dans le cadre de l'AMO est une question que nous allons traiter au comité Ad hoc au siège du ministère des finances. Néanmoins, dans le cadre de ses missions l'ANAM a approché les différents acteurs impliqués dans la prestation de la PCR pour négocier le tarif. Avec les biologistes d'un côté et les caisses gestionnaires de l'autre, nous avons pu ramener ce tarif au niveau du secteur privé à 450 DH et dans les CHU à 360 DH et à 300 DH dans les hôpitaux et laboratoires publics", confie Khalid Lahlou. Cet exercice permettra d'alléger l'impact de cette dépense sur les organismes gestionnaires. 

"La PCR fera certainement l'objet d'un avenant à la convention liant les organismes gestionnaires et les biologistes qui va être signé par les différents acteurs. Une fois l'avenant signé, le remboursement sera acté et effectif", promet le DG de l'ANAM. Selon nos informations, l'ANAM attend la réponse définitive des biologistes sur le tarif pour le secteur privé. 

Surfacturation par les cliniques, des enquêtes sont en cours 

Le directeur général de l'ANAM s'est également exprimé sur la polémique des tarifs Covid pratiqués dans le privé. Khalid Lahlou a fait la part entre plusieurs aspects de cette polémique. 

"Le secteur privé a fait un effort assez important, il a eu un engagement inconditionnel auprès du ministère de la santé surtout dans les grandes villes. Cela dit, il y a des dépassements qui ont été enregistrés, c'est la raison pour laquelle le ministre de la santé nous a réuni il y a trois jours pour discuter ce point", avance le patron de l'ANAM qui explique que les intervenants se sont mis d'accord sur trois points essentiels.

"D'abord, on s'est mis d'accord sur le respect du protocole tel qu'il a été arrêté par le comité scientifique et le respect de la tarification nationale en vigueur qui n'a pas changé. Il faut donc rester vigilants par rapport à ce point, car c'est la référence et c'est la base de remboursement. Chaque citoyen qui demande un remboursement, il va être remboursé sur la base du référentiel arrêté dans le cadre de l'AMO et les conventions nationales. Tout dépassement sera donc déboursé de la poche du bénéficiaire", explique Lahlou.  "Il faut donc respecter le protocole et la grille de tarification", insiste-t-il. 

"Deuxièmement nous avons entendu et écouté les doléances des cliniques privées, quelques unes sont justifiées parce que la consommation spécifique à la Covid dépasse ce qui a été prévu dans la convention nationale", concède le patron de l'ANAM.

"Il y a des produits nouveaux, il y a une prise en charge modélisée et qui nécessite un engagement financier de la part des cliniques. Et là, la seule ouverture possible c'est la commission permanente de négociation qui est une commission de la convention nationale et à travers laquelle nous allons mener des discussions coordonnées par l'ANAM entre les caisses gestionnaires et les prestataires de soins, notamment les chefs de cliniques pour arrêter d'un commun accord certaines dispositions spécifiques à la prise en charge Covid permettant aux cliniques de pratiquer une médecine en phase avec l'actualité, évitant aux bénéficiaires une surfacturation, et un reste à charge élevé et respectant les équilibres financiers des caisses", détaille Khalid Lahlou.

"Il y aura des réunions dans ce sens à partir de la semaine prochaine pour trouver un terrain d'entente dont l'objectif est d'abord soulager financièrement le citoyen", ajoute-t-il. 

Le troisième point sur lequel insiste le patron de l'ANAM est le contrôle. "L'ANAM et l'inspection général du ministère de la santé sont déjà sur le terrain. On a établi un programme d'enquêtes et de contrôles techniques de certaines cliniques qui ont fait l'objet de réclamations. Une fois les enquêtes terminées, les décisions vont être prises et les sanctions seront sur la base de la réglementation en vigueur", assure le DG de l'Agence. 

"Le remboursement est un droit, le respect du conventionnement et de la réglementation nationale est une obligation. Il faut faire en sorte ensemble qu'on puisse préserver cette couverture tout en essayant de trouver des solutions pour améliorer la prise en charges des citoyens", conclut Khalid Lahlou.