Réforme des prix des médicaments : comment Tehraoui a obtenu un consensus avec les acteurs du secteur (1/2)

Rarement un décret aura cristallisé autant d’attentes, connu autant de versions, de tensions et de rebondissements. Depuis plus d’un an, Médias24 suit pas à pas, au fil des négociations, cette réforme sensible, prise entre une exigence incontestable, celle de rendre les médicaments moins chers et plus accessibles, et les intérêts parfois divergents des industriels, des pharmaciens, des organismes d’assurance maladie, …

Au bout de ce long bras de fer, une évidence s’est imposée, à en croire notre interlocuteur. Faire baisser le prix des médicaments ne consiste pas simplement à modifier une formule de calcul. Il faut réduire la facture des patients et de l’AMO sans fragiliser les officines, décourager la production locale ni provoquer de nouvelles ruptures, nous explique-t-on.

C'est justement ce que promet, ou du moins ambitionne, ce texte adopté le 22 juillet, qui est donc moins une réforme radicale qu’un consensus "minutieusement construit avec patience et méthode", comme nous l'explique le ministre, lors d'une rencontre avec la rédaction de Médias24 au lendemain de l'adoption du décret. Ce dernier vise à faire baisser en priorité le prix des médicaments les plus coûteux, alléger la facture de l’AMO et le reste à charge des patients, sans déstabiliser les officines, la production locale ni l’approvisionnement du marché.

Pour le ministre de la Santé, un dispositif réglementaire ne peut rester figé dans le temps. Il estime qu'une nouvelle évaluation du présent décret devra être menée dans deux à trois ans afin de mesurer ses effets, de vérifier si les objectifs escomptés ont été atteints et, si nécessaire, d'engager une nouvelle révision.

Mais une fois dépassée la mécanique complexe de la fixation des prix, des marges et des benchmarks internationaux, qu’est-ce que cette réforme changera concrètement pour les Marocains ?

Dans cet entretien, le ministre de la Santé et de la protection sociale, Amine Tehraoui, revient sur les coulisses de plus d'une année de négociations avec les différents acteurs du secteur et sur les arbitrages opérés. Il précise les économies attendues et explique pourquoi le gouvernement a choisi de préserver les médicaments de moins de 300 DH. Il répond également aux interrogations qui ont accompagné l’élaboration de ce texte et détaille les conditions de sa mise en œuvre.

Baisser le reste à charge des citoyens et assurer la soutenabilité financière des caisses

- Médias24 : Les prix des médicaments font débat depuis plusieurs années : certains sont jugés trop élevés par rapport à l’étranger, tandis que les industriels alertent, pour d’autres produits, sur des prix devenus trop bas. Tous les acteurs s’accordaient néanmoins sur la nécessité de revoir la réglementation. Avant d’entrer dans la technicité du nouveau dispositif, pourquoi cette réforme était-elle devenue indispensable ?

- Amine Tehraoui : Pour parler du système de fixation des prix des médicaments, il faut d'abord rappeler qu'il s'agit d'un mécanisme assez complexe qui touche un produit essentiel. Ce système est resté pratiquement inchangé pendant plus de douze ans. Entre-temps, nous avons engagé une réforme profonde de notre système de santé dont le socle est la généralisation de la couverture médicale.

Maintenir un système inchangé pendant une aussi longue période n'est pas normal. Et cela vaut aussi pour le décret que nous mettons aujourd'hui en place : il devra lui-même être réévalué dans deux ou trois ans afin d'en mesurer les effets. Nous devrons vérifier si les objectifs ont été atteints et, le cas échéant, procéder à une nouvelle révision. C'est d'ailleurs tout l'intérêt d'un décret. Ce n'est pas une loi figée. Il a vocation à évoluer lorsqu'il ne répond plus aux besoins.

Pour les citoyens, deux sujets sont essentiels. Le premier est l'accès au médicament. Il faut que les médicaments soient disponibles et qu'il n'y ait pas de pénuries. Le second est le prix. Les médicaments ne peuvent pas être proposés à des niveaux qui les rendent inaccessibles.

Lorsqu'on agit sur les prix, il faut également tenir compte des caisses d'assurance maladie. Depuis la généralisation de la couverture sociale, une grande partie du coût des médicaments est prise en charge. Les prix doivent donc permettre à la fois d'assurer la soutenabilité financière des caisses et de maintenir un reste à charge acceptable pour les citoyens. C'est aussi une question de pouvoir d'achat aussi.

Le déclencheur de la réforme, c’est la trajectoire des dépenses avec une augmentation continue des dépenses en médicaments. Ce constat, nous le partagions avec le ministère des Finances.

Nous avons donc pris le dossier en main et engagé des discussions avec l'ensemble des parties prenantes, dont l'Agence marocaine des médicaments et des produits de santé (AMMPS), qui est un acteur naturel de ce chantier puisque la fixation des prix, la disponibilité des médicaments et leur accès relèvent directement de ses prérogatives.

Plus de 1 MMDH d'économies pour les caisses, simplement sur les médicaments budgétivores

- Vous avez évoqué l'impact sur les caisses d'assurance maladie. Est-il déjà estimé ? Disposez-vous de simulations permettant de mesurer les effets du nouveau système par rapport à l'ancien ?

- Oui, nous avons une première estimation : plus d’un milliard de dirhams d’économies et c’est un minimum.

Mais pour comprendre ce chiffre, il faut distinguer trois niveaux. Le premier correspond à la situation actuelle. Au moment où nous avons lancé la révision du décret, la part des médicaments représente plus d’un tiers des remboursements totaux de l’AMO, avec une progression annuelle à deux chiffres.

Cette augmentation est en partie naturelle. La généralisation de la protection sociale permet désormais à beaucoup plus de citoyens d'accéder aux médicaments. Lorsque l'on passe d'une couverture de 42% à près de 88% de la population, cela signifie mécaniquement que davantage de personnes accèdent aux médicaments remboursés.

Le deuxième niveau, c’est l'avenir. Des études actuarielles sont en cours pour projeter l'évolution financière des caisses et évaluer leur soutenabilité à moyen et long termes. Dans ces travaux, la dépense liée aux médicaments occupera naturellement une place importante : évolution de la consommation, coût par habitant et impact global sur les régimes d'assurance maladie.

Enfin, le troisième niveau est celui de l'impact immédiat du décret. Nous n'avons pas simulé l'ensemble des médicaments. Nous avons ciblé les médicaments les plus budgétivores et nous avons appliqué les nouvelles règles afin d'en mesurer les effets.

Les résultats montrent que nous sommes capables de générer plus d'un milliard de dirhams d'économies. C'est un minimum, dont environ 800 millions de dirhams (MDH) pour les caisses et 250 MDH de reste à charge en moins pour les patients.

Nous allons d'abord commencer par corriger les prix des médicaments les plus chers 

- Si l'on se place du point de vue du citoyen, quels médicaments seront concernés en priorité par cette réforme ? Allez-vous commencer par les médicaments les plus onéreux, notamment certains traitements contre le cancer, ou cette révision portera-t-elle également sur des médicaments de consommation courante ? Plus concrètement, par quels médicaments allez-vous entamer la réforme ?

- Je précise que ces estimations ne concernent que les médicaments les plus budgétivores. Lorsque nous étendrons l'exercice à l'ensemble des médicaments, l'impact sera probablement beaucoup plus important, tant pour les caisses que pour les citoyens.

Si l'on fait un focus sur le citoyen, ce qui est important, c'est avant tout l'accès au médicament. Il y a deux grands groupes de médicaments : les médicaments onéreux et les médicaments plus accessibles.

Il existe des situations manifestement anormales en ce qui concerne les médicaments qui coûtent très cher alors qu'ils devraient être accessibles. C'est par cela que nous allons commencer aujourd'hui. Nous allons d'abord corriger ces cas pour les rendre accessibles aux citoyens. Le reste viendra dans un deuxième temps.

D'ailleurs, le système actuel de fixation des prix des médicaments produit aussi un effet pervers. Certains médicaments, qui ne coûtent pas très cher et ne génèrent pas de marges élevées, mais qui sont accessibles, ont disparu du marché. Ils doivent être réintroduits dans le circuit. Là aussi, un travail doit être mené par l'AMMPS pour voir comment réintroduire ces médicaments, moyennant de légères augmentations de prix.

Je voudrais, par ailleurs, insister sur le véritable apport du décret. Dans le système précédent, la révision du prix était liée à l'autorisation de mise sur le marché (AMM). Une révision pouvait intervenir tous les cinq ans, au moment du renouvellement de l'AMM. Entre ces échéances, il n'y avait aucune révision systématique.

Dans certains cas, l'AMM était renouvelée sans révision du prix. Nous étions dans un système relativement ouvert, où la révision pouvait avoir lieu… ou non.

Elle pouvait être initiée par l'administration lorsqu'elle constatait qu'un médicament semblait anormalement cher. Elle pouvait aussi être demandée par un industriel, notamment pour des raisons de concurrence.

Aujourd'hui, nous sortons complètement de cette logique. L’AMM et le prix deviennent deux processus distincts. L'AMM relève d'un cadre spécifique, qui a d'ailleurs été renforcé avec la loi 27-26 réformant la loi 17-04, notamment sur les questions de pharmacovigilance et de bonnes pratiques.

La fixation du prix devient, elle, un processus totalement autonome avec un principe simple : tout médicament commercialisé au Maroc voit son prix révisé automatiquement tous les trois ans, indépendamment de toute autre procédure.

Une fois que le décret entrera en vigueur, tous les médicaments commercialisés aujourd'hui au Maroc seront révisés

- Même s'ils disposent déjà d'une AMM ?

- Oui. Dès lors qu'un médicament est commercialisé, il entre dans ce processus de révision. Tous les médicaments seront progressivement intégrés dans ce mécanisme et leurs prix seront réexaminés pendant la période de mise en œuvre du décret.

Certains verront leur prix évoluer, d'autres non. Mais ils seront tous examinés. Nous commencerons naturellement par les médicaments qui présentent les enjeux les plus importants, en d'autres termes, ceux qui pèsent lourdement sur les dépenses des caisses d'assurance maladie et ceux qui représentent un coût important pour les citoyens.

Puis nous poursuivrons progressivement avec l'ensemble des médicaments. A terme, aucun médicament n'échappera à cette révision. Et une fois cette première vague terminée, chaque médicament sera réexaminé tous les trois ans.

La mission du ministère consistait à élaborer le nouveau cadre réglementaire. A présent, l'AMMPS prend le relais. Elle va établir un calendrier d'application du décret et identifier les médicaments qui nécessitent des corrections prioritaires, notamment ceux pour lesquels il existe des situations manifestement anormales en matière de prix.

Une période d'application de 12 mois

Ensuite, la révision sera progressivement étendue à l'ensemble des médicaments. Le décret prévoit une période d'application de douze mois. Cela ne signifie pas que les prix des quelque 8.1 34 médicaments enregistrés seront tous modifiés en une seule année. Parmi ces médicaments, beaucoup ne sont plus réellement utilisés ou ne sont plus commercialisés.

Le travail de l'Agence consistera justement à cibler les médicaments qui ont un véritable impact pour les citoyens et pour les caisses. Nous devrions connaître les premières priorités d'ici la fin du mois d'août.

- Pourquoi avoir retenu une périodicité de trois ans ?

- Parce que ce délai permet également de préserver le tissu industriel. Si les révisions interviennent trop fréquemment, cela crée de l'instabilité pour les industriels et les fournisseurs, avec un risque de ruptures d'approvisionnement.

A l'international, les pratiques sont très diverses. Certains pays révisent les prix tous les deux ans, d'autres tous les quatre ou cinq ans. Chaque pays choisit un rythme compatible avec son organisation.

Nous avons estimé que trois ans représentaient un bon équilibre entre la nécessité d'actualiser les prix et celle d'assurer une visibilité suffisante aux opérateurs.

- Vous avez évoqué tout à l'heure deux priorités, l'accès aux médicaments et leur prix. Nous avons parlé du prix. Mais comment ce décret permettra-t-il d'améliorer la disponibilité des médicaments et de réduire les ruptures d'approvisionnement devenues récurrentes ces dernières années ?

- Le décret ne répond pas directement à cette problématique. Il y contribue de manière indirecte.

D'abord, il apporte davantage de visibilité à l'ensemble des opérateurs. C'est très important. Dans un secteur économique, qu'il s'agisse d'un importateur, d'un industriel ou d'un laboratoire étranger, les opérateurs ont besoin de visibilité. Sans visibilité, il est difficile d'investir, de s'engager durablement sur un marché.

Lorsque, pendant une longue période, la réforme des prix est annoncée sans aboutir, avec des tensions dont chacun sait qu'elles existent sans savoir comment elles seront résolues, cela crée un environnement économiquement instable. Personne n'a envie de prendre des risques. Personne n'a envie d'introduire de nouveaux médicaments. Les laboratoires étrangers hésitent eux aussi, parce qu'ils ne savent pas quelles seront les règles demain.

Nous n'avons pas procédé à un passage en force, le décret est le fruit de plusieurs mois de discussion

Aujourd'hui, nous apportons un cadre clair. Et ce cadre est le résultat d'un consensus. Le temps que nous avons consacré à cette réforme est un temps de discussion, de négociation. Nous n'avons pas procédé par passage en force. Nous avons réuni tout le monde autour de la table pour construire une solution qui permette à chacun d'avoir une vision claire de ce qui sera mis en place.

La deuxième contribution est liée au mécanisme lui-même. En révisant progressivement tous les médicaments, nous disposerons d'une vision beaucoup plus fine de ce qui fonctionne et de ce qui ne fonctionne pas. Nous pourrons identifier les médicaments pour lesquels une baisse de prix est nécessaire, mais aussi ceux qu'il faudra préserver, voire réintroduire sur le marché. Le décret prévoit justement des mécanismes de sauvegarde.

En réalité, la réponse principale aux ruptures ne se trouve pas dans le décret lui-même. Elle relève du travail de l'AMMPS. L'Agence met actuellement en place un observatoire des médicaments. Elle a commencé par établir, avec les opérateurs, une liste des médicaments essentiels, afin de garantir leur disponibilité permanente.

En parallèle, elle développe une plateforme numérique qui permettra de suivre les médicaments en circulation, les volumes consommés et les niveaux de stock afin d'anticiper les ruptures éventuelles.

Là aussi plusieurs textes récents renforcent ce dispositif. La réforme de la loi 27-26 améliore la surveillance du médicament. Mais on a aussi le nouveau dispositif du visa sanitaire qui obligera notamment les importateurs à déclarer leurs stocks. Cela nous permettra de disposer d'une vision en temps réel des médicaments disponibles sur le marché.

- C'est en effet dans le cadre de la loi 27.26 qu'une disposition impose aux fabricants exportateurs de garantir d'abord l'approvisionnement du marché national avant d'exporter vers l'étranger.

- Exactement. Ils doivent d'abord approvisionner le marché national avant d'aller au-delà. Nous travaillons en parallèle à simplifier les démarches d’exportation, parce qu’un industriel qui produit pour plusieurs marchés produit à un coût unitaire plus bas et le premier bénéficiaire de cette compétitivité c’est le marché national.

Il y a aujourd'hui un débat très vif autour du prix du médicament. C'est légitime puisque nous parlons d'un sujet qui touche directement les citoyens. Mais, en réalité, nous travaillons sur toute la chaîne de valeur.

Nous travaillons notamment avec les industriels sur les plateformes logistiques, sur les procédures administratives, sur l'export, et  sur le développement industriel. Par construction, le ministère de la Santé entretenait avec les industriels une relation essentiellement d’acheteur à fournisseur. Nous négocions des prix, puis chacun repartait de son côté. Aujourd'hui, nous voulons ramener toute l'industrie pharmaceutique au cœur de la réforme de la santé.

Cela signifie travailler avec elle sur ses propres contraintes, à savoir les autorisations administratives, la simplification des procédures, le développement industriel, l’accès aux marchés extérieurs, et l'amélioration des exportations pour réaliser des économies d’échelle.

Tout cela bénéficie, certes, aux industriels, mais bénéficie aussi, au final, au système de santé et aux citoyens.

Les attentes des laboratoires, des industriels et des pharmaciens sont totalement différentes et ont été prises en compte

- C'est donc de cette manière que vous êtes parvenu à un consensus avec les différentes parties prenantes, notamment les industriels ? Comment avez-vous réussi à rapprocher des acteurs aux intérêts parfois divergents ? Quels ont été les principaux leviers de négociation et qu'avez-vous mis sur la table pour parvenir à cet accord ?

- Ce n'est pas une négociation qui s'est faite en quelques réunions. Elle s'est construite progressivement.

Lorsque vous êtes sur un sujet où interviennent de nombreux acteurs, avec des intérêts parfois très différents, il faut d'abord comprendre les attentes de chacun.

Les laboratoires internationaux, par exemple, n'ont pas les mêmes préoccupations que les industriels marocains. Les laboratoires internationaux recherchent avant tout de la visibilité sur le remboursement. Ils n'investissent durablement sur un marché que s'ils savent que leurs médicaments pourront être remboursés.

Pour les industriels marocains, les attentes sont différentes. Les pharmaciens ont également leurs propres préoccupations.

L'état d'esprit avec lequel nous avons engagé cette révision est le même que celui qui guide l'ensemble de la réforme. Aujourd'hui, nous avons ouvert et menons de front plusieurs chantiers importants, sans avoir peur de ne pas aboutir, parce que nous estimons qu'il s'agit de sujets structurants et essentiels.

Nous disposons aujourd'hui d'une fenêtre d'opportunité avec la réforme. L'enjeu, pour nous, est désormais de la décliner concrètement. Cette déclinaison a commencé par la réforme législative, puis se poursuit à travers sa mise en œuvre sur le terrain.

Nous avons donc commencé par réaliser des études comparatives internationales. Nous avons construit un modèle qui nous semblait adapté aux spécificités marocaines, notamment notre industrie, notre marché, l’état de notre économie et notre système de santé. Nous avons ensuite présenté cette proposition à l'ensemble des parties prenantes pour la discuter avec les opérateurs et à partir de là, les discussions ont commencé.

Notre objectif n'était pas de baisser les prix à tout prix ni de mettre les opérateurs en difficulté

Nous avons compris progressivement les contraintes des uns et des autres, puis nous avons corrigé notre proposition au fur et à mesure des échanges. Cela a pris du temps, mais c'était nécessaire.

Pour aller plus vite, il aurait fallu passer en force. Mais à aucun moment je n'ai voulu procéder ainsi. Le passage en force finit toujours par produire des effets négatifs. Nous avons donc préféré prendre le temps d'installer un climat de confiance et d'expliquer que notre objectif n'était pas de baisser les prix à tout prix ni de mettre les opérateurs en difficulté.

Notre objectif était de rapprocher progressivement des intérêts parfois divergents afin d'aboutir à un équilibre permettant de rendre les médicaments plus accessibles aux citoyens, de préserver la soutenabilité des caisses d'assurance maladie et, en même temps, de construire un environnement stable pour l'ensemble des opérateurs.

Aujourd'hui, nous sommes satisfaits du résultat. C'est un décret de consensus et non un décret imposé.

Différents leviers de compensation pour pharmaciens, industriels et laboratoires

- Une baisse du prix des médicaments implique forcément une réduction des marges pour certains acteurs de la chaîne. Concrètement, comment êtes-vous parvenu à trouver un équilibre dans les négociations ? Quels ont été les principaux leviers de compensation qui ont permis aux opérateurs, notamment aux industriels, d'accepter cette réforme ?

- Pour les officines, il faut rappeler que plus de 80% de leur chiffre d'affaires est préservé. Nous n'avons pas modifié les catégories de médicaments qui représentent l'essentiel de leur chiffre d'affaires, c'est-à-dire les médicaments les moins chers. Même lorsqu'il y aura des révisions de prix sur ces médicaments, elles resteront limitées et ne remettront pas en cause leur équilibre économique.

Au contraire, je pense que les pharmaciens seront, à terme, parmi les premiers bénéficiaires de cette réforme. Parce que les médicaments dont les prix vont baisser sont essentiellement des médicaments coûteux. En devenant plus accessibles, ils seront davantage commercialisés dans les officines. Ce sont aussi des médicaments dont la marge unitaire est généralement plus intéressante que celle des médicaments à faible prix.

Le deuxième effet positif est l'effet volume. Lorsque les prix baissent, les médicaments deviennent plus accessibles. Aujourd'hui, certains patients ont du mal à acheter une boîte de médicaments. D'autres demandent à leur pharmacien de les payer à crédit. D'autres encore n'achètent qu'une partie de leur ordonnance parce qu'ils n'ont pas les moyens de tout acheter. Si nous améliorons leur pouvoir d'achat grâce à la baisse des prix, davantage de médicaments seront achetés. Cela aura un impact positif sur l'activité des pharmacies.

Cela ne signifie pas pour autant que cette réforme règle tous les problèmes des pharmaciens. La question de leur rémunération relève d'un autre chantier, notamment de la rémunération sur l’acte pharmaceutique. Nous avons ouvert cette discussion avec eux. Nous demanderons à présent à la Haute autorité de santé (HAS) de travailler sur ces leviers de rémunération afin de voir comment ils pourront évoluer.

Cela conduira probablement, à terme, à une nouvelle révision du décret. Et c'est normal. Un décret a justement vocation à évoluer en fonction des réalités du terrain.

Pour les industriels, nous avons pris un engagement clair, celui d'améliorer tout l'environnement administratif dans lequel ils évoluent. Aujourd'hui, lorsqu'une AMM prend deux ou trois ans, ce n'est pas acceptable. Nous travaillons donc avec l'AMMPS pour digitaliser les procédures et réduire fortement les délais.

En parallèle, nous renforçons les exigences en matière de pharmacovigilance et de bonnes  pratiques. Mais, en contrepartie, nous devons être capables de simplifier les procédures administratives afin de leur permettre de travailler dans de meilleures conditions. Nous les accompagnons également dans leur développement.

L'industrie pharmaceutique marocaine est exceptionnelle. Elle couvre déjà une part importante des besoins nationaux. Elle exporte, mais encore timidement, alors que son potentiel est considérable.

Nous devons donc faciliter ce développement. C'est tout l'objet de la réforme de la loi 27-26, de la mise en place de l'AMM export et de l'ensemble des mesures destinées à faciliter les exportations.

Nous travaillons également sur des plateformes logistiques qui permettront de générer des économies d'échelle, de réduire les coûts logistiques et de renforcer leur compétitivité, notamment vers les marchés africains. Nous n'avons donc pas négocié quelques dirhams de marge. Nous avons construit une véritable stratégie de développement de l'industrie pharmaceutique.

Le ministère de la Santé n'est pas seulement son autorité de tutelle. Il est aussi son premier client, son accompagnateur et son premier ambassadeur.

Nous devons être capables d'accompagner nos industriels sur ces marchés. Cela suppose également que notre Agence des médicaments obtienne la certification ML3 de l'Organisation mondiale de la santé. C'est un chantier majeur. Nous travaillons depuis près de neuf mois avec les experts de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur ce processus, et la réforme de la loi 27-26 répond en grande partie à cet objectif. Nous espérons obtenir cette certification d'ici la fin de l'année, car elle permettra au Maroc d'être reconnu comme une autorité réglementaire répondant aux standards internationaux et facilitera considérablement les exportations des laboratoires marocains.

- Qu'en est-il des laboratoires internationaux ?

- Leur principale attente est différente. Ils ont avant tout besoin de visibilité. Avec la généralisation de l'assurance maladie obligatoire, le marché marocain devient beaucoup plus attractif. Mais ils ont besoin de savoir dans quelles conditions leurs médicaments seront remboursés. C'est pourquoi nous travaillons également sur le mécanisme d'intégration des médicaments dans le remboursement. Ce travail relève désormais de la HAS. Nous comptons beaucoup sur elle pour accélérer l'intégration des nouvelles molécules dans le remboursement.

Lorsqu'un médicament innovant est remboursé, il devient immédiatement beaucoup plus accessible aux patients. Mais lorsqu'il n'est pas remboursé alors qu'il coûte extrêmement cher, cela crée une véritable difficulté d'accès. En revanche, s'il est reconnu, sur la base d'un consensus scientifique et de son impact thérapeutique, il devient éligible au remboursable. Cela facilite son accès pour les patients, mais aussi l'arrivée des médicaments innovants sur le marché national. Et, dans le même temps, le nouveau décret garantit que son prix restera cohérent avec les références internationales les plus basses.

Réduction de la marge sur les produits importés, révision chaque trois ans, alignement des prix des princeps sur les prix les plus bas des pays du benchmark

- Médias24 : Si l'on met de côté les ajustements intervenus au cours des discussions entre votre première proposition et le décret finalement adopté, qu'est-ce qui change réellement dans le mode de fixation des prix des médicaments par rapport à 2013 ? Quelles sont les principales évolutions de la formule par rapport au système en vigueur jusqu'à présent ?

- Il y a beaucoup de modifications, mais les principaux changements sont au nombre de trois.

Le premier concerne la marge d'importation des médicaments importés. Le décret de 2013 prévoyait une marge de 10%. Nous l'avons ramenée à 2,5%, parce qu'elle n'avait pas véritablement de raison d'être.

En réalité, cette négociation existe déjà entre l'importateur et son fournisseur. Nous, nous travaillons à partir d'un benchmark de prix facial. Derrière ce prix facial, les négociations commerciales existent déjà. Ajouter automatiquement une marge de 10% n'avait donc pas de sens.

Nous avons toutefois maintenu une marge de 2,5% afin de couvrir les frais d'approche et certains droits résiduels. Cela nous semblait constituer un équilibre raisonnable.

- Mais si cette marge est déjà intégrée dans les prix négociés, pourquoi maintenir malgré tout ces 2,5 % ?

- Parce que nous travaillons déjà sur des prix issus du benchmark international, qui sont relativement bas.

Nous avons souhaité conserver une légère marge de flexibilité afin de préserver les capacités d'importation et de négociation et d'éviter de créer des tensions susceptibles de provoquer des ruptures d'approvisionnement.

- Quel est le deuxième changement majeur apporté par le décret ?

- Il concerne la révision du prix des médicaments princeps. Dans l'ancien système, la révision était fondée sur la moyenne des prix observés dans les pays de référence. Or, une moyenne peut produire des résultats très différents selon les écarts existants entre les différents marchés. Elle peut être tirée vers le haut ou vers le bas.

Nous avons donc changé cette logique. Aujourd'hui, avec la généralisation de l'assurance maladie obligatoire, le Maroc offre davantage de visibilité aux opérateurs. Nous avons considéré qu'il était légitime de nous aligner sur le prix le plus bas observé parmi les pays de référence.

Nous passons donc d'un système où la révision, lorsqu'elle intervenait, se faisait tous les cinq ans sur la base d'une moyenne, à un système où elle devient automatique tous les trois ans et fondée sur le prix le plus bas. C'est le cœur de la réforme. C'est aussi là que se produiront les baisses de prix les plus importantes.

Le benchmark actuel était le plus équilibré, il n'était pas nécessaire de le modifier

Concernant les pays retenus dans le benchmark, certains nous ont reproché de ne pas avoir ajouté de nouveaux pays, notamment l'Egypte ou certains pays d'Europe de l'Est, qui affichent des prix plus bas. Mais il faut comprendre qu'à chaque fois que l'on intègre un pays dans un benchmark, il est indispensable d'analyser le fonctionnement de son système de fixation des prix avant de pouvoir s'y référer.

Certains pays affichent effectivement des prix très bas. Mais derrière ces prix existent probablement des mécanismes de subvention ou de négociation qui ne sont pas visibles. Si nous reproduisions mécaniquement ces prix sans disposer des mêmes mécanismes, nous risquerions de voir certains médicaments disparaître du marché marocain.

Le benchmark n'est pas un simple calcul. Il faut tenir compte du fonctionnement réel de chaque marché. Le même raisonnement vaut pour les pays européens. On nous demande parfois pourquoi nous comparons le Maroc à la France alors que le pouvoir d'achat n'est pas le même. La réponse est simple. La France est un des marchés les plus importants en consommation de médicaments. Les volumes qu'elle achète lui donnent une capacité de négociation beaucoup plus forte que la nôtre. C'est précisément ce qui rend cette comparaison pertinente.

Nous conservons également des pays comme la Turquie ou l'Arabie saoudite, puisque c'est un cas particulier. Ce pays s'appuie lui-même sur un large panier de pays. Indirectement, lorsque nous utilisons cette référence, nous intégrons donc un nombre beaucoup plus important de comparateurs.

Nous avons simulé plusieurs scénarios. Nous avons testé différents paniers de pays et on en a introduit de nouveaux. Au final, nous avons estimé que le benchmark actuel était le plus équilibré et qu'il n'était pas nécessaire de le modifier. Cela aurait même pu nous conduire à des effets que nous n'aurions pas maîtrisés.

- Vous avez évoqué un troisième changement important. Lequel ?

- C’est la nouveauté de ce décret. Il s'agit de l'introduction d'une révision négociée pour les médicaments les plus budgétivores.

Là encore, ce n'est pas une invention marocaine. Ce mécanisme existe déjà dans plusieurs pays.

Le principe est simple. Lorsqu'un médicament représente une dépense très importante pour les caisses d'assurance maladie, il est logique d'engager une négociation spécifique avec le laboratoire pour une ristourne.

En réalité, ce type de négociation existe déjà aujourd'hui. Simplement, il bénéficie à d'autres acteurs. A présent elle sera captée par la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS).

Une commission mixte pour négocier les prix avec les laboratoires internationaux

- Comment fonctionnera concrètement cette négociation ?

- Avant toute chose, le médicament aura déjà bénéficié de la baisse automatique prévue par le décret, puisqu'il sera aligné sur le prix le plus bas du benchmark. Ensuite, une commission sera instituée par arrêté. Elle réunira le ministère de la Santé, le ministère des Finances, la CNSS et l'AMMPS, chaque fin d’année.

Cette commission identifiera les médicaments les plus budgétivores en fonction des volumes remboursés. Les laboratoires concernés seront alors invités à la table des négociations. L'objectif sera d'obtenir une remise supplémentaire sur ces volumes. C'est une négociation commerciale.

Une grande partie de ces remises existe déjà aujourd'hui, mais elles sont captées ailleurs. Notre objectif est qu'elles bénéficient désormais aux caisses d'assurance maladie.

- Pourquoi ces économies profitent-elles d'abord aux caisses et non directement aux patients ?

- Parce que ces remises existent grâce à un effet de volume. Sans assurance maladie et sans mutualisation des remboursements, elles n'existeraient pas. Il est donc logique qu'elles contribuent d'abord à renforcer la pérennité financière des caisses.

Les citoyens en bénéficient malgré tout, mais de manière indirecte, à travers un système d'assurance maladie plus soutenable.

Les génériques révisés automatiquement après les princeps, la baisse plafonnée à 15%

- Qu'en est-il des médicaments génériques et des biosimilaires ? Leur mode de révision évolue-t-il également ?

- Les génériques suivent la même logique que les médicaments princeps. Lorsqu'un princeps est révisé, les génériques et les biosimilaires sont automatiquement concernés. En revanche, nous avons modifié leur méthode de calcul.

Dans l'ancien système, lorsqu'un princeps baissait, les génériques étaient repositionnés sur un prix médian. On corrigeait les valeurs extrêmes, puis on fixait l'ensemble des génériques sur cette médiane.

Nous avons considéré que ce mécanisme créait un effet artificiel. C'était presque comme si l'on fixait un prix unique pour l'ensemble des génériques. Ce n'est pas une bonne pratique concurrentielle.

Aujourd'hui, le générique reste défini par rapport au princeps. Il est fixé à un niveau inférieur au princeps, tout comme le biosimilaire. Le générique est déjà généralement moins cher de 50% par rapport au princeps et le biosimilaire est moins cher de 30%. Lorsque le princeps baisse, les deux baissent également.

En revanche, ils ne peuvent pas continuer à baisser indéfiniment, puisqu'ils sont déjà commercialisés à des prix relativement faibles et par la suite à la disparition du médicament. Nous avons donc introduit un plafond de baisse de 15%.

Ce plafond permet de préserver le tissu industriel et de maintenir les génériques sur le marché, car notre objectif est qu'ils représentent une part de plus en plus importante de la consommation. Il permet aussi d'éviter certaines stratégies commerciales consistant, pour un laboratoire, à pratiquer une baisse très importante des prix de manière à tuer le générique et ensuite à se positionner seul sur le marché.

Les médicaments de moins de 300 DH préservés

- Vous avez également introduit un seuil de 300 dirhams.

- En effet, c'est un élément important de la réforme. Nous avons distingué les médicaments dont le prix est inférieur à 300 DH de ceux dont le prix dépasse ce seuil.

Les médicaments de moins de 300 DH représentent plus de 80% du chiffre d'affaires des pharmacies. Ils ont, de ce fait, été préservés. Pour cette catégorie, nous avons conservé le système actuel, fondé sur la moyenne des prix des pays de référence.

Pour les médicaments dont le prix est supérieur à 300 DH, ils sont fixés sur la base du prix le plus bas des pays du benchmark.

- Autrement dit, pour ces médicaments, la formule de calcul ne change pas ?

- Exactement. Ce qui change, c'est la fréquence de révision, qui devient automatique tous les trois ans. La méthode de calcul reste la même.

- Cette distinction entre les deux catégories a-t-elle vocation à être maintenue durablement ?

- Pour l'instant. Mais ce décret devra être évalué. Dans deux ou trois ans, nous mesurerons les économies réalisées, son impact sur les citoyens, sur les caisses, sur les pharmacies et sur les industriels.

Si les autres réformes que nous menons permettent de consolider durablement le secteur, rien n'empêchera d'aligner progressivement les deux catégories sur la même méthode de calcul. Mais nous devons toujours garder un objectif en tête : préserver les chaînes de distribution et éviter les ruptures de médicaments.

Nous avons déjà vu des médicaments disparaître du marché parce que leurs prix étaient devenus économiquement intenables. C'est précisément ce que nous voulons éviter.

Vers la révision à la hausse des prix des médicaments essentiels disparus du marché marocain

- Certains acteurs du secteur estiment d’ailleurs qu'il faudrait également prévoir des révisions à la hausse pour certains médicaments devenus insuffisamment rentables. 

- Ces situations existent. Elles restent toutefois limitées.

Pendant longtemps, les mécanismes de gouvernance n'ont pas permis de traiter correctement ni les baisses ni les hausses de prix. Aujourd'hui, avec l'Agence marocaine des médicaments et des produits de santé, nous voulons mettre en place une véritable gouvernance du médicament.

Lorsqu'un médicament disparaît du marché parce que son prix est devenu économiquement intenable, alors qu'il présente un intérêt thérapeutique avéré, il doit pouvoir être réévalué. Son prix doit être revu afin de permettre son maintien sur le marché. Mais cela relève d'un autre circuit.

Ce n'est pas un mécanisme automatique. C'est une décision de gouvernance qui reposera sur l'observation du marché, le suivi des ruptures et l'évaluation de l'intérêt thérapeutique des médicaments.

- Autrement dit, le décret ne prévoit pas de hausse automatique des prix ?

- Lorsque le mécanisme automatique de révision s'applique, il conduit à un alignement sur le prix le plus bas du benchmark. Il n'existe pas de mécanisme automatique permettant de remonter ensuite jusqu'au niveau du benchmark.

Les révisions à la hausse relèveront d'un processus spécifique, lorsqu'elles seront justifiées par les besoins du marché et l'intérêt thérapeutique du médicament.

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