La précédente version de ce manuel date d’avril 2021. Dans la nouvelle version, le ministère a effectué quelques changements, dont les plus importants ont trait à la définition des cas de réinfection, au renforcement du testing, à la veille génomique et à la gestion des cas contacts.

Définition des cas Covid

Le ministère de la Santé effectue une surveillance régulière du Sars-CoV-2 au Maroc, dans le but de réduire sa propagation. Les principaux objectifs de cette surveillance sont la détection précoce des cas et l’investigation des contacts, mais aussi l’évaluation du risque d’apparition ou d’introduction de nouveaux variants sur le territoire national.

Dans ce nouveau manuel de procédures, la définition des cas suspects et confirmés, des cas d’infection par un nouveau variant et des décès dus au Covid, n’a subi aucun changement. En revanche, un cas probable de réinfection au Covid est désormais défini comme étant "toute personne symptomatique ou non, chez qui l’infection au Sars-CoV-2 a été confirmée par examen moléculaire ou test antigénique rapide (TAR), avec antécédent d’infection confirmée datant de 60 jours ou plus".

Les cas confirmés de réinfection sont pour leur part définis comme étant "tout cas probable chez qui le séquençage des souches de la 1re et de la 2e infection montre des différences significatives, OU tout cas probable chez qui le séquençage de la 2e souche montre un variant qui n’était pas en circulation au moment où la première infection avait eu lieu".

Pour ce qui est des critères de guérison, un patient est à présent déclaré guéri "à l’issue d'une période de traitement de 7 jours, en l’absence de complications", précise le ministère. Ce qui laisse entendre qu'il peut reprendre ses activités au terme de cette période. Par ailleurs, "une réaction inflammatoire peut apparaître vers la fin de la première semaine, justifiant une consultation de contrôle à l’issue du traitement".

Un minimum de 112.560 tests par semaine au niveau national

Pour la détection précoce de la maladie, voire même de l’infection, la couverture par les tests de diagnostic moléculaires et antigéniques doit être la plus large et aussi ciblée que possible, et strictement conforme aux indications garantissant leur fiabilité, souligne le ministère.

L’objectif du renforcement du testing est d’assurer à différents niveaux (national, régional et provincial/préfectoral) une couverture par les tests de confirmation d’au moins 300 tests/100.000 habitants/ semaine.

Ces tests cibleront spécialement les malades présentant un tableau clinique suspect de Covid-19, selon les définitions de cas en vigueur; les contacts des cas confirmés d’infection par le Sars-CoV-2, quels que soient leurs niveaux de risque ; les clusters ; les voyageurs à destination de l’étranger ; les malades chroniques suivis au niveau des établissements de soins de santé primaires ; et les malades hospitalisés au niveau des services cliniques.

Des opérations ponctuelles de dépistage dans des contextes particuliers auront également lieu, notamment au niveau des établissements scolaires et universitaires, en cas de détection d’agrégats de cas ou de clusters.

Le ministère a également précisé le nombre minimum de tests à réaliser par semaine et par région. Au total, un minimum de 112.560 tests doivent être réalisés par semaine au niveau national, soit 16.080 tests par jour. Les régions de Casablanca-Settat, Rabat-Salé-Kénitra et Marrakech-Safi sont en tête, avec respectivement un minimum de 23.100, 15.400 et 14.700 tests par semaine, soit un minimum de 3.300, 2.200 et 2.100 par jour.

Prise en charge des cas : 7 jours de confinement et introduction du molnupiravir

En cas de positivité, le traitement doit être prescrit conformément au protocole recommandé, et démarré le plus rapidement possible avant réception du résultat de confirmation.

La durée d’isolement des cas, qu’ils soient symptomatiques ou non, est de 7 jours. Une durée plus courte peut être préconisée par certains secteurs d’activités, dont le maintien est vital même en période de vague, en prenant des dispositions supplémentaires pour réduire un risque éventuel de propagation du virus, telles que le port de masques FFP2.

En cas de non-amélioration ou d’aggravation, le patient doit être hospitalisé pour bilan et prise en charge thérapeutique adéquate.

La prise en charge à domicile n’a subi aucun changement. Sont ainsi pris en charge en ambulatoire les cas asymptomatiques ou symptomatiques bénins, avec ou sans aucun facteur de risque. Un suivi régulier de l’état de santé doit être assuré par le centre de santé de desserte, afin de détecter précocement tout signe d’aggravation ou effet indésirable du traitement. Seront orientés systématiquement vers l’hôpital, en plus des cas sévères ou critiques admis d’emblée, les cas montrant une aggravation de leur état clinique ou sans aucune amélioration clinique.

Toutefois, seules les formes modérées, avec un ou plusieurs facteurs de risque, et les formes sévères ou critiques sont à présent prises en charge en milieu hospitalier.

Pour ce qui est du traitement de base chez l’adulte, il comporte désormais le molnupiravir, comme annoncé par Médias24 dans des articles précédents. Le traitement se présente comme suit :

• Sulfate d’hydroxychloroquine : 200 mg 2 fois/j, pendant 7 jours
  + Azithromycine : 500 mg à J1, puis 250 mg/jour de J2 à J7 ;
  + Sulfate de zinc : 45 mg : 1 comprimé/jour pendant 7 jours ;OU
  Molnupiravir pour les patients de plus de 18 ans avec au moins un facteur de risque et ayant des symptômes depuis moins de 5 jours, à raison de quatre gélules de 200 mg par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 jours.
• Vitamines C 1000mg : 1 comprimé le matin et 1 comprimé l’après-midi, pendant 7 jours ;
• Vitamine D : une dose de charge de vitamine D dès le diagnostic de COVID-19 ;
• Antibiothérapie (en plus de l’azithromycine) seulement en cas signes de surinfections bronchiques (crachats purulents ; Procalcitonine (PCT)> 2 ou > 1 avec polynucléose neutrophile) ;
• Anticoagulants à dose préventive.

Pour les personnes dont l’état se détériore et nécessitant une oxygénothérapie, celle-ci peut à présent se faire à domicile, selon plusieurs conditions et modalités, indiquées dans le tableau ci-dessous.

Pour ce qui est de la corticothérapie, le ministère précise qu’elle ne doit être démarrée que chez les patients hypoxémiques, et en aucun cas durant la phase virale de la maladie.

La prise en charge des femmes enceintes et allaitantes et de l’enfant n’ont pour leur part connu aucun changement. Le ministère maintient les protocoles thérapeutiques mis en place au mois d’août 2021 pour la première catégorie, et au mois de septembre 2021 pour la seconde.

Les cas contacts dans le secteur de la santé ne seront plus tous confinés

Comme expliqué par Médias 24 dans un article précédent, la gestion des cas contacts durant la vague actuelle est particulièrement délicate dans le secteur de la santé, d’autant que le nouveau variant touche chaque jour de nombreux médecins et infirmiers, posant un réel problème de prise en charge des patients.

Dans ce nouveau document, le ministère précise que les professionnels de santé ayant été en contact avec un cas positif, quel que soit le niveau de risque de contamination, maintiendront leur poste de travail, avec une obligation de port du masque FFP2, la désinfection régulière des mains et l’auto-surveillance. Un test antigénique doit être effectué dès l’apparition d’un signe clinique.

Pour ce qui est du reste de la population, le ministère prévoit :

- un dépistage élargi chez les contacts (hors professionnels de santé), quel que soit le niveau de risque de contamination, élevé, modéré ou faible ;
- un isolement à domicile des contacts étroits pendant 7 jours, à compter de la date du dernier contact avec le cas index ;
- une auto-surveillance et un test antigénique dès l’apparition d’un signe clinique ;
- un dépistage élargi chez tous les contacts asymptomatiques, par PCR ou TAR à J5-J6 de la date du dernier contact avec le cas index, ou dès identification de celui-ci si cette date ne peut être précisée ;
- une sensibilisation à la maladie, le traitement et l’importance du respect de l’isolement et des mesures barrières et d’hygiène.

Comment la veille génomique est-elle réalisée au niveau national ?

Le ministère de la Santé a institué la veille génomique en tant que composante essentielle de la veille et de la surveillance épidémiologique, avec la constitution d’un consortium, dont la mission principale consiste à identifier les variants circulant sur le territoire national, et à les caractériser par séquençage génomique suivant un certain nombre d’indications. Les objectifs principaux de cette veille sont :

• l'identification des variants circulants et la détection précoce de la circulation de VOC1 (Variant of concern) , VOI2 (Variant of interest) et VUI3 (Variant under investigation) ou, d’une manière générale, tout autre variant ayant des caractéristiques génomiques nouvelles, non décrites auparavant ;
• l'estimation de l’ampleur de leur propagation (proportion de chaque variant) ;
• l'étude de leur distribution spatiotemporelle ;
• l'alerte à l’international sur l’apparition d’un nouveau variant préoccupant au Maroc ;
• l'évaluation de l’impact de la circulation des variants sur la transmission et la gravité de la maladie Covid-19.

Pour répondre à ces objectifs, la caractérisation génétique repose sur deux approches :

- Une approche représentative : où un échantillon représentatif des cas confirmés, à travers le système de surveillance épidémiologique, fait l’objet d’une caractérisation génétique de façon systématique. La représentativité doit concerner, autant que possible l’âge, le territoire (province/région), les niveaux de recrutement et de prise en charge (centre de soin, hôpitaux…) et le contexte de recrutement. Le nombre de prélèvements sera déterminé par le CNOUSP (Centre national d'opérations d'urgence en santé publique) selon la situation épidémiologique.

- Une approche ciblée : où il est procédé à la caractérisation génétique systématique des cas positifs au Sars-CoV-2 détectés dans des contextes/populations spécifiques, notamment une notion de retour d’un pays où des nouveaux variants circulent plus ou moins intensément, l’existence d’un cluster, cas confirmés chez des personnes complètement vaccinées présentant un état clinique grave, augmentation soudaine de contaminations, de cas graves ou de décès, cas (ou clusters de cas) ayant une symptomatologie évocatrice, mais avec un test diagnostic négatif, cas graves chez des personnes sans facteurs de risque, et cas de réinfection.

Deux techniques sont utilisées pour caractériser génétiquement les variants circulants du Sars-CoV-2 :

- Le criblage : il s'agit de tests PCR permettant une orientation à travers la détection de certaines mutations ciblées. Ces tests concernent la totalité des prélèvements collectés dans le cadre des indications susmentionnées et la totalité ou un échantillon, selon les orientations du CNOUSP, des prélèvements ne répondant pas aux indications.

- Le séquençage : tests permettant la production des séquences de certains gènes cibles ou du génome complet du virus. Le séquençage permet la confirmation du résultat de criblage et/ou l’identification d’un nouveau variant.