Alors que le débat sur l'usage de la chloroquine dans la prise en charge de la Covid-19 est clos dans le monde, il commence à peine à connaitre ses premiers balbutiements au Maroc. Le royaume a un train de retard sur ce débat qui a déchainé les passions dans le monde et plus précisément en France.

A l'origine de la décision 

Pour rappel, le Maroc a décidé dès mars dernier, au début de l'épidémie, d'adopter le protocole à base de Chloroquine et Azithromycine : Chloroquine (Nivaquine) 500 mg x 2/j, pendant 10 jours, ou Sulfate d’hydroxy-chloroquine (Plaquinine) 200 mg x 3/j pendant 10 jours ; en association avec l’Azithromycine : 500 mg à J1, puis 250 mg /jour de J2 à J7.

A ce moment, dans le monde entier on savait peu de chose sur ce nouveau virus. Chaque pays prenait les décisions qui lui semblait judicieuses sur la base de la data disponible pour gérer au mieux la situation. 

"Je rappelle que la Société marocaine d'anesthésie réanimation (SMAR) avec la société marocaine de médecine d'urgence (SMMU) étaient les premières sociétés savantes à recommander la chloroquine avant même Raoult. Nous avons modifié le protocole en mettant des doses selon les littératures chinoises, sur la base de données de laboratoires de Marseille et de Louvain", précise un membre de la SMAM. 

"A noter que le protocole ne comporte pas que le traitement (Chloroquine + Azithromycine + vitamine C + vitamine D + l'anticoagulation précoce et puis les corticoïdes), il y a surtout la précocité de la prise en charge thérapeutique et la précocité de l'isolement", ajoute notre source. 

Dès mai 2020, soit quelques semaines après l'adoption de ce protocole, le ministre de la Santé s'était félicité lors d'une interview télévisée, de ce qu'il estimait être l'efficacité de ce traitement au Maroc. De fait, les données marocaines montraient une grande amélioration des indicateurs, notamment le taux de létalité, le taux de guérison et la durée d'hospitalisation. Cette amélioration coïncidait avec le recours à l'hydroxychloroquine.

Le même mois, l'OMS annonce la suspension des essais sur la chloroquine. Et depuis, les études se sont multipliées dans le monde attestant de la non efficacité de la chloroquine pour la Covid-19. La majorité des pays ont abandonné cette piste.

Malgré cela, le Maroc persiste et signe en maintenant le protocole initialement mis en place en mars. 

Nous sommes à 7 mois depuis le début de la pandémie au Maroc. Le ministère de la Santé a révisé et actualisé plusieurs circulaires en fonction de l'évolution de la situation. La définition des cas, cas contacts, cas possibles a connue plusieurs changements. Le protocole de prise en charge a été actualisé à maintes reprises. Le circuit Covid, les centres dédiés au traitement Covid-19, l'autorisation au privé pour effectuer les tests,....

Tout ou presque a été actualisé pour s'adapter à l'évolution de l'épidémie,... sauf le protocole thérapeutique qui n'a pas été touché. 

Les précisions du ministre

Le ministère maintient sa position sur la chloroquine. Les sociétés savantes se prononcent sur l'ensemble des sujets sauf celui de la chloroquine, le grand tabou de cette pandémie. 

Dans une récente sortie médiatique, le ministre de la santé s'est à nouveau prononcé sur la Chloroquine avec des propos plus modérés. 

"La chloroquine avait fait ses preuves dès le démarrage de la riposte anti-Covid. Il n’y a pas de remède au jour d’aujourd’hui qui est avéré, qui a reçu l’AMM dédiée au Covid. Il n’y en a pas.

"Il y a eu des essais cliniques pendant la pandémie et bien sûr, il y a les utilisations de fortune que l’on peut préconiser. Et au vu de certains résultats, de certaines études cliniques, la chloroquine avait une certaine efficacité contre l’entrée du virus dans la cellule pour ne pas infecter l’organisme. Et ça permet tout au début de diminuer la charge virale et de diminuer la contagion. Et c’est son rôle essentiellement". 

"Vous dites que certains pays ont interdit ce protocole : je dirais que non ; il y en a certains qui se sont acharnés, qui se sont attachés davantage ; je citerai par exemple la Russie qui est revenue à la chloroquine, le Brésil qui a traité ses patients par la chloroquine, certains pays d’Afrique qui sont sur la chloroquine, et nous avons nous-mêmes certains résultats qui sont très probants et satisfaisants, depuis que nous avons commencé ce protocole sur la recommandation du comité technique et scientifique.

"Chaque pays a sa souveraineté et la prescription d’un médicament relève de la liberté du médecin. Donc, c’est au médecin de dire oui je suis convaincu, je traite, ou bien non je ne traite pas".

Laisser la libre prescription aux médecins. C'est au niveau de ce dernier point que se situe l'inflexion enregistrée par le ministère de la Santé sur la question de la chloroquine. Car, valeur aujourd'hui et selon les circulaires du ministère, tout malade atteint de Covid doit être traité par la bithérapie Chloroquine/Azithromycine. 

Si la décision est laissée librement aux médecins, qu'en pensent ces derniers ? Médias24 a interrogé trois médecins membres de sociétés savantes sur leur avis sur la poursuite du recours à la chloroquine.

De l'un nous avons obtenu une réponse furtive : "Nous continuons à prescrire et administrer la chloroquine pour traiter la Covid. Si vous arrivez à répondre à la question de son efficacité ou non c'est que vous êtes au sommet de la science mondiale".

Les deux autres ont accepté de répondre mais sous couvert d'anonymat. Ils concèdent que la chloroquine n'a plus vraiment sa place dans le protocole thérapeutique aujourd'hui vu que le Maroc est passé à la phase trois de la pandémie, à savoir une transmission communautaire du virus. Voilà ce qu'en pensent nos deux experts, l'un médecin et l'autre anesthésiste-réanimateur. 

"Le Maroc a de bons résultats mais par rapport à quoi ? A qui ?"

Pour le médecin, "le comité scientifique du Maroc avance que le protocole thérapeutique donne des résultats. D’un côté il permet de réduire la contagiosité et éviter le passage à des cas critiques. Il y a des études à l’échelle internationale qui ont été réalisées, et je pense qu’il serait judicieux que le comité scientifique marocain réadapte le protocole thérapeutique aux constats de ces études internationales et aux résultats de l’expérience marocaine. Malheureusement, pour le cas de l’expérience marocaine nous n’avons pas de chiffres de comparaison". 

"Les médecins opérant sur la Covid-19 se disent satisfaits des résultats de la chloroquine surtout quand elle est administrée au début. Mais, rappelons que la Covid est une maladie qui ne produit aucun symptôme dans 80% des cas, chez 15% elle provoque des symptômes légers qui nécessitent une consultation médicale, une hospitalisation avec un peu d’oxygène, chez 5% elle donne des signes sévères et dans ces cas les patients nécessitent la réanimation éventuellement une respiration artificielle. 1 à 2% des cas décèdent."

"Pour une maladie où la grande majorité guérit spontanément, c’est difficile pour un clinicien de savoir, sans études randomisées, avec certitude si son traitement est efficace ou pas. Celui qui traite avance qu’il a de très bons résultats mais la question c’est par rapport à quoi ? A qui ?"

"Il faut comparer nos données avec ceux des pays européens et la majorité des pays au monde pour savoir s’ils ont les mêmes résultats que nous ou sont-ils en train de perdre 50% de leur patients par exemple. La réalité c’est que les guérisons sont similaires, seules la solidité des systèmes de santé et la capacité des services de réanimation et de soins intensifs font la différence dans la prise en charge et l’issue des cas graves". 

"Toutes les équipes, tous les médecins, tous les non médecins … qui disent guérir la Covid-19 dans le monde entier sont satisfaits du traitement qu’ils donnent. Pourquoi ? Parce que nous sommes en présence d’une maladie qui guérit en grande partie spontanément et on a des soucis pour une minorité. Donc, tout traitement donné paraît donner satisfaction au prescripteur. Plus que cela, même ceux qui ne donnent pas de traitement sont satisfaits".

"Le protocole suivi au Maroc est celui proposé par le Pr Didier Raoult qui a dit qu’il faut donner la chloroquine + Azithromycine chez tous les patients positifs et dès le diagnostic. D’autres équipes ont fait des études randomisées sur la chloroquine, l’azithromycine, l’association des deux, mais ça n’a pas donné de résultats probants. Raoult les contredisait en les appelant à suivre un protocole bien déterminé dans leurs études, alors que lui-même n’a pas fait d’études randomisées pour appuyer son protocole. Il base sa conviction sur ses constatations, son intuition et sur le bon sens". 

"Il faut des études pour vérifier un protocole thérapeutique"

"Or, dans l’histoire de la médecine il y a beaucoup d’exemples où des essais cliniques sont venus ébranler de fortes convictions, et ce qu’on pensait être éthique en donnant un médicament pour sauver des vies, en l’absence d’études bien établies, était en fait des erreurs qui prenaient la vie aux patients. C’est le cas par exemple, pour ne citer que cet exemple de l’arythmie cardiaque qui est une pathologie traitée par des antiarythmiques. Chez les malades qui font l’infarctus de myocarde, il y a un grand pourcentage qui fait des arythmies. Donc le bon sens veut que ces gens soient directement traités après l’opération par des antiarythmiques". "Une équipe a décidé de faire une étude (Etude CAST) en administrant la molécule antiarythmique à une partie des malades et à d’autres ne rien donner. Finalement, l’étude a montré que contrairement au bon sens, l’antiarythmique administré post-infarctus donne une mortalité de 2,63 fois supérieure. C’est-à-dire que le protocole jusque-là administré a tué 60.000 personnes aux USA. Depuis cette étude, ce protocole a été abandonné. Il faut rappeler que les médecins n'ont même pas voulu participer à cet essai car ils pensaient que ce n'est pas éthique de ne pas donner l'antiarythmique à leurs patients". 

"Il n’y a que les essais cliniques bien menés qui peuvent nous permettre de se prononcer sur un protocole. Pour la chloroquine, il n’y a aucune étude sérieuse dans le monde qui prouve que l’association est efficace pour réduire la mortalité ; celles qui montrent le contraire sont nombreuses". 

"Au-delà de l’intérêt clinique de la chloroquine qui reste discutable, il faut voir l’intérêt épidémiologique. Nous avons dans les 20.000 cas actifs, demain peut-être qu’on en aura beaucoup plus. Est-ce qu’on aura la possibilité de leur faire à tous passer l’ensemble des tests, des bilans, l’ECG,… une lourde prise en charge et recevoir les appels de chacun d’entre eux à chaque effet indésirable, diarrhée, vomissement ou autres ? Tout cela pour gagner deux à trois jours en moins de contagiosité alors que les malades sont isolés ?".

"Nos ressources seront donc toutes orientées vers le dispositif de suivi clinique des malades, et nous n’aurons plus la capacité de combattre la covid, c’est-à-dire, on aura moins de personnes dédiées au dépistage et au tracing des contacts. On va amputer notre capacité à suivre et à cerner la maladie". 

"Aujourd’hui encore, un malade positif doit être traité selon le protocole qui se base sur la chloroquine. Mais, le ministère de la Santé a l’intelligence d’ouvrir une brèche en parlant de la libre prescription par les médecins. Certains médecins continueront à la prescrire, d’autres ne la prescriront plus… et le débat s’installera autour de ce protocole qui aujourd'hui est sacré. Et à ce moment-là, j’ai la conviction que nous suivrons la tendance internationale de ne plus traiter les asymptomatiques et les symptomatiques bénins avec de la chloroquine, et de nous concentrer à trouver de meilleures alternatives de prise en charge pour les personnes qui risquent le plus les complications graves ou le décès". 

"On a perdu l'esprit global du protocole adopté au début d'épidémie"

L'avis de l'anesthésiste-réanimateur membre de la SMAR ne diffère pas de celui de notre médecin mais avec des arguments différents. 

"Pour dire est-ce que ça marche ou ça ne marche pas, nous n'avons pas fait d'études car ce n'est pas nous qui opérons, c'est plutôt au ministère de la santé de le faire". 

"Le protocole thérapeutique adopté au début de l'épidémie était bon. Et on ne change pas une équipe qui gagne, ou qui a l'air de gagner. Mais quand on a perdu l'esprit global et intégré de ce protocole, on a remarqué que c'est devenu du n'importe quoi". 

"Il y a une grande polémique même au sujet des études elles-mêmes. Ce qu'on peut relever comme expérience et vécu disons informels, c'est que pendant cette période, et aujourd'hui même, quand on annonce une centaine de cas par exemple, il y a un minimum de 1,5 à 2 fois ce nombre de personnes qui se font traiter chez elles. Les gens ne sont pas très adeptes des hôpitaux publics, ils préfèrent donc prendre des médicaments sur la base des informations qui circulent ou à travers des conseils de médecins ou pharmaciens proches. Ils prennent éventuellement de l'azithromycine toute seule et puis les vitamines C et D et le zinc.... Et il y a même des gens qui se font oxygéner avec des extracteurs qu'on ne trouve plus dans le marché pendant cette période".

"Pour ces gens-là qui semblent pauci-symptomatiques et qui ont nécessité dans certains cas de l'oxygénothérapie à domicile, nous n'avons pas vu plus de complications par rapport aux autres. Ce ne sont pas des chiffres, ni des études,... c'est plus basé sur notre expérience de terrain. Je pense être en mesure d'affirmer que chaque médecin du secteur libéral a été appelé par des gens qui se traitaient déjà ou qui demandaient conseil. Ces personnes dont je parle, ce sont des personnes hors circuit officiel et hors statistiques du ministère de la Santé. Et ils sont assez nombreux. Il ne faut pas se fier aux statistiques, il y a au moins deux fois le nombre de cas officiels qui circulent et qui se traitent chez eux à travers de la médecine informelle. On a proposé de les ramener dans le circuit formel par l'implication du secteur privé mais nous n'avons pas encore eu l'occasion de voir cela se concrétiser". 

"Pour résumer, on s'est passé de chloroquine et on n'a pas vu de catastrophe. Prenez le produit pharmaceutique le plus vendu pendant le mois d'août vous verrez que c'est l'azithromycine". 

"Par ailleurs, si cette Chloroquine risque d'allonger le circuit du malade Covid, autant l'abandonner. C'est-à-dire, le médecin privé examine le malade, s'il soupçonne une contamination il doit l'envoyer au centre de soins pour un autre examen. Ce dernier doit faire la queue, il est ensuite envoyé à l'hôpital pour faire la PCR, et puis revenir deux jours plus tard après avoir contaminé tout le monde pour prendre son résultat et faire les tests ECG et autres... Après tout cela il commence enfin son protocole thérapeutique. Tout cela pour quelque chose (chloroquine, ndlr) dont on peut se passer. Il n'y a aucun intérêt à maintenir tout ce qui peut compliquer l'accès des malades aux soins". 

"Les sociétés savantes ont demandé depuis longtemps de banaliser la maladie. Pour vous dire franchement, nous notons un décalage des décisions et des circulaires par rapport à la réalité. La SMAR et la SMMU, composées de plus d'une trentaine d'experts Covid qui travaillent dans ce cadre quotidiennement, ont émis des protocoles très pertinents, très réfléchis. Elles ont émis des recommandations à faire dans l'urgence pendant les mois de juillet et d'août pour le traitement ambulatoire et l'implication du secteur libéral. Mais rien n'a été fait". 

"Le protocole initial au complet a bien marché. Est-ce que c'est la chloroquine, la vitamine C ou l'antibiotique ou le protocole en lui-même ? On ne saura dire. Mais nous n'avons pas réussi à transposer ce protocole dans son ensemble dans des conditions comme celles d'aujourd'hui, donc autant banaliser et normaliser la maladie. Et faire comme font les pays européens qui ne donnent rien. Leurs citoyens aussi ne meurent pas parce qu'ils n'ont pas pris la chloroquine". 

"A mon avis, plus que la chloroquine, l'azithromycine, les vitamines,... c'est l'oxygène qu'il faut rendre disponible. Au moment où les malades ont besoin d'oxygène, ils doivent en disposer quitte à l'avoir dans des structures pas trop médicalisées. Les profils qui ont besoin d'oxygène et qui en disposent tôt, ont de meilleurs résultats. Nous avons 8 à 9 fois plus de résultats qu'en réanimation. Mais des malades intubés,... il faut avouer que dans les conditions actuelles nous n'avons pas de bons résultats". 

"Le débat, on peut le résumer à cela : l'élément clé aujourd'hui c'est l'oxygène. Après en fonction de l'évolution des cas, il y a des traitements à adopter. Mais il n'y a pas un médicament miracle, le plus important c'est l'oxygène". 

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