El Mahdi El Mhamdi est une sorte d’électron libre qui effectue des interventions ponctuelles généralement tournées vers des domaines scientifiques vitaux: intelligence artificielle, e-learning, statistiques, Covid-19. Lorsqu’il ne sait pas, il recommande de s’adresser aux spécialistes.

Ce chercheur en sciences des données, polytechnicien et enseignant en statistiques, est également l'un des co-fondateurs du Media-Web Mamfakinch.com.

Il intervient lorsqu’il a quelque chose à dire, notamment lorsque la pensée méthodique, quel que soit le domaine concerné, est laissée pour compte. 

Il a évidemment suivi la pandémie actuelle. Il n’est peut-être pas nécessaire d’être médecin pour avoir un avis sur des décisions, déclarations, politiques suivies. Cependant, il est indispensable de posséder de solides connaissances épistémologiques et statistiques avant de pouvoir se prononcer. C’est dans ce cadre qu’il a publié récemment une tribune remarquée dans Le Monde dans laquelle il rappelle que “la méthode scientifique repose beaucoup moins sur l’intuition que sur la logique, le raisonnement probabiliste, la validation expérimentale, la rigueur, la reproductibilité et l’évaluation par les pairs“.

Voici donc ses réponses à nos questions au sujet de la situation Covid au Maroc : 

Médias24 : Comment percevez-vous la situation Covid au Maroc que vous suivez au quotidien ?

El Mahdi El Mhamdi : Je me demande souvent s’il y a un suivi réel de la progression de la connaissance scientifique.

Récemment, j’ai remarqué un activisme pour libéraliser la prescription. On effectuerait ainsi une prescription massive d’un médicament que les pays développés (y compris la Chine qui fut la première à émettre l’hypothèse que ce traitement marche) ne prescrivent plus. Le vrai combat n’est pas là.

On n'a pas besoin d'être professeur de médecine pour comprendre que l'hydroxychloroquine n'est pas un traitement

-Vous voulez parler de l’Hydroxychloroquine ?

-Oui. On n’a pas besoin d’être professeur de médecine pour comprendre que l’hydroxychloroquine n’est pas un traitement. Il y a des communiqués publics, par exemple en Suisse, des ministres de la Santé des différents centers for disease control and prevention (CDC)... qui le disent.

Depuis le mois de mai, ce sujet est presque clos scientifiquement parlant. Il y a une polémique stérile en France autour de Raoult, mais les directives des sociétés savantes sont très claires. Les Suisses par exemple ont bien communiqué, dès le mois de mai, sur le fait qu’on ne prescrit pas ce produit, sauf dans le cadre des essais cliniques contrôlés en milieu hospitalier (qui ont pour la plupart cessé de tester la chloroquine depuis l’accumulation de preuves contre elle).

Pareil pour plusieurs pays incluant les Etats-Unis, l’Angleterre mais aussi la Corée du Sud, la Chine, le Canada, l’Australie, le Japon, le Portugal, l’Allemagne, l’Italie etc., soit les pays les plus développés médicalement. Sans parler du Brésil où le corps chercheur et une large partie du corps médical ont eu le courage de contredire publiquement le président qui promeut dangereusement cette substance.

Il faut dire aux Marocains qu’il n’y a pas de traitement efficace, que l’hydroxychloroquine n’est pas un traitement.

C’est nuisible de faire croire aux gens qu’il y a un traitement.

-Certains diront que si ça ne fait pas de bien, ça ne fait pas de mal…

-Ça fait baisser la garde. Une partie non négligeable de la société croit qu’il y a un traitement, croit en l’existence d’un bon protocole, qui fonctionne bien, qui est efficace. Ça fait baisser la garde.

Il y a des professeurs de médecine marocains qui parlent de “protocole national“, de “décision souveraine“ et persistent à utiliser ces éléments de langage. Le fait d'engager la souveraineté du pays et de basculer le débat vers un une sorte de populisme nationaliste sur un sujet de débat scientifique est une grave erreur.

-Plusieurs sociétés savantes marocaines demandent la libéralisation de la prescription…

-Il y a un certain problème générationnel au sein du corps médical. 

D’un côté, des médecins généralement jeunes, qui lisent l’anglais et la littérature technique. De l’autre, une génération plus âgée ou plus ancienne, qui n’a pas une pratique très dynamique de la recherche scientifique, qui est en partie rentière, bien établie, qui est très déconnectée de la pratique moderne de la recherche. Le pire, c’est que les jeunes ne veulent pas s’exprimer à visage découvert pour ne pas contredire leurs patrons. 

Si la difficulté de la conversation entre médecins praticiens et recherche médicale n’est pas propre au Maroc, la difficulté de voir les jeunes contredire à visage découvert les aînés me semble plus prononcée au Maroc qu’en Europe. Il faut de toute urgence encourager l’expression des plus jeunes professeurs et médecins, actifs dans la recherche et basés au Maroc. Il y en a, et ils ont beaucoup de bonnes choses à dire si on le leur permet.

La médecine basée sur la preuve fait encore débat et ce sont souvent des débats générationnels. Ceci dit, les anciens sont des personnes très respectables. Simplement, le monde a changé.

Dans les années 60 ou 70, on traitait des maladies très graves. On n’avait pas besoin de former les médecins à la finesse statistique et probabiliste. Pour ces maladies, le taux de létalité ou de séquelles graves, était énorme, 60% à 80%.

La santé publique n’est plus seulement une question de médecine.

Pour les maladies très mortelles ou très handicapantes, le médecin n’a pas besoin d’être statisticien. Lorsqu’on teste un traitement ou un vaccin contre ces maladies-là, l’effet est visible très vite. Lorsqu’on teste et que la mortalité tombe de 60% à 1% ou moins, c’est visible. La preuve est faite.

Les anciennes générations nous ont débarrassés de maladies très dangereuses (variole, polio et autres maladies qui font aujourd’hui partie du passé grâce aux vaccins); mais c’étaient des problèmes “faciles” à voir, statistiquement parlant.

Grâce à l’ancienne génération de médecins, de chimistes et de biologistes, on a résolu un grand nombre de maladies à grand taux de létalité et de nos jours, on a de plus en plus affaire à des maladies de faible létalité et à causalité complexe et multidimensionnelle. Pour ces maladies-là, on a besoin de raisonnements statistiques, probabilistes et de finesse mathématique. 

C’est pour ça qu’il y a maintenant des épidémiologistes, des spécialistes de la santé publique, qui font des recommandations. Les épidémiologistes ont généralement un background en statistiques, en probabilités et surtout en pensée inductive (comment conclure à partir d’observations) qui sont, comme dit dans la tribune au Monde que vous mentionnez, peu enseignées aujourd'hui encore en médecine ou en ingénierie pour les étudiants ne poursuivant pas dans la recherche.
Dorénavant, il faut raisonner sur les populations. Il ne faut pas avoir honte de le dire : la santé publique n’est plus seulement une question de médecine.

Le médecin a une expertise, il reçoit des patients, il les traite individuellement et c’est très bien.

Mais pour faire des recommandations sur des prescriptions à large échelle, il faut consulter des experts, des épidémiologistes. Il n’y a pas d’épidémiologiste de renommée mondiale qui va vous recommander de prescrire l’hydroxychloroquine associée à l’azythromycine.

-Concrètement, quel est le problème que pose une telle prescription ?

- On va prendre un petit exemple. Parmi les effets secondaires, assez répandus de l’hydroxychloroquine, la diarrhée aigüe.

Si nous effectuons des prescriptions massives, 2.000 cas par jour, et l’on met en place des lignes téléphoniques de suivi des patients, ces lignes vont être saturées rien qu’avec les appels des patients concernant les diarrhées.

En fait, nous ne sommes pas habitués à faire des raisonnements sur des grands nombres. Quand on a un effet secondaire, même petit et qu’on le multiplie par le grand nombre, il devient non négligeable.

Autre chose :  la combinaison hydroxychloroquine et azythromycine. La littérature médicale évoque des problèmes de cardiotoxicité provoqués par cette association.

Plusieurs méta-analyses ont été publiées, il y en a une demi-douzaine qui parlent de cardiotoxicité. Va-t-on prendre le risque de faire des prescriptions massives sur une association qu’on ne connaît pas, avec des malades qu’on ne suit pas de près ?

Si l’on sait que cela ne guérit pas - et on le sait ; pourquoi alors ouvrir un nouveau front ? Et puis surtout, primum non nocere (d’abord ne pas nuire) dit le premier principe de prudence enseigné aux médecins et aux pharmaciens, et le serment d’Hippocrate. Ne pas nuire, cela commence par ne plus prescrire un protocole qu’on sait inefficace et surcharger le métabolisme du patient pour rien.

-Ce que vous dites signifie que l’on n’a plus besoin d’hospitaliser qui que ce soit, à part les cas graves ou sévères…

 -Il faut revenir à l’approche méthodique. Les Suisses ont décidé très tôt (dès mars) que les personnes qui n’ont pas de comorbidité et qui viennent de se faire tester positivement, doivent uniquement s’isoler. Bien sûr, au Maroc, la densité des logements est plus élevée qu’en Europe, il est souvent plus difficile de s’isoler à domicile.

Pourquoi alors ne pas créer des infrastructures pour isoler les patients qui ne le peuvent pas ? Il faut dire aux patients: nous n’avons pas de traitement, vous n’avez pas de comorbidité, isolez-vous ou on vous aide à vous isoler pour ne pas contaminer les autres.

Pourquoi saturer la capacité hospitalière et la capacité médicale avec des trentenaires sans comorbidité  ?

Il faut viser à séparer le suivi médical et l’isolement. Les gens sans comorbidité doivent être isolés et ils ne seraient hospitalisés qu’en cas d’aggravation de leur état.

Il faut se préparer à des chiffres encore plus hauts de contamination en espérant qu’on sera démenti. Il faut créer des facilités d’isolement sans traitement. Ça repose sur une hypothèse de base : arrêter de parler de traitement.

 Ce qu’il faut libéraliser, ce sont les tests et l’isolement, pas l’hydroxychloroquine

-Votre position sur l’isolement et le traitement est ainsi clarifiée. Vous préconisez de tester et d’isoler. Le Maroc fait-il suffisamment de tests ?

- Accélérer la réponse aux tests est une urgence. Ce qu’il faut libéraliser, ce sont les tests et l’isolement, pas l’hydroxychloroquine.

Tester et isoler, c’est infiniment plus efficace que de croire en un miracle qui nous sortira un traitement ou un vaccin dans un bref délai.

Les meilleurs exemples aujourd’hui de gestion de la Covid-19, ce sont des pays qui ont testé et isolé. L’Allemagne, le Taïwan, la Corée du Sud…

-Vous suivez au jour le jour la situation épidémiologique et les différentes mesures prises au Maroc. Comment jugez-vous la communication sur la situation?

-L’OMS n’hésite plus à user d'un terme initialement utilisé par des acteurs des sciences de l’information: l’infodémie. À l’épidémie du coronavirus, s'ajoute une épidémie de fausses informations. Pour la vaincre, il faut mettre beaucoup de moyens sur la bonne communication institutionnelle.

Aujourd’hui, beaucoup d’informations importantes ne sont pas disponibles: par exemple, quelles tranches d'âge chez les patients hospitalisés ? ou par décès ?

L’Italie, la Suisse, l’Espagne et beaucoup de pays de l’Europe de l’Ouest qui étaient débordés en mars n’ont pas utilisé l’excuse du débordement pour ne pas communiquer, quotidiennement, ces chiffres détaillés. Ceci n’ajoute pas un travail inutile au corps médical, il permet au contraire de mieux connaître les données en vue d’optimiser les politiques pour la suite, y compris quand il s’agira de déployer les vaccins.

On nous parle également d’un “comité scientifique” : qui est dedans ? il faut rendre cette information publique comme c’est le cas dans les pays qui s’en sortent mieux, il y a, comme je l’ai dit, suffisamment de quoi faire avec les compétences locales, mais il faut leur donner la liberté de contredire “les instructions”. Ce n’est qu’avec cette liberté de parole qu'émerge un consensus d’experts locaux, plus sain et surtout plus efficace pour gérer la situation sanitaire. Je tiens aussi à dire que l'ambiance de défiance et l’état des libertés publiques compliquent la tâche aux acteurs locaux.

Dans la même veine, il est urgent de faire connaître au citoyen les membres du comité scientifique. Avoir des recommandations sans références, ni chiffres, ni argumentaires pour pouvoir les comprendre ou les critiquer, n’aide pas non plus.

Puis, en communiquant, il serait souhaitable d’éviter de donner l’illusion aux gens que le vaccin est proche pour un pays comme le Maroc. Tout comme pour la chloroquine, c’est contre-productif et ça fait baisser la garde. Il faut communiquer aux gens un message clair :  le vaccin est encore assez loin et sa commercialisation ne sera qu’un début de la fin de cette pandémie et non sa fin. Le virus, le vaccin et les mesures barrières vont longtemps devoir “circuler” ensemble.

Finalement, il est très dommage de ne pas voir suffisamment de communication sur la vaccination contre la grippe saisonnière et d’encourager les gens à le faire très tôt. Des pays comme le Canada se sont bien préparés et des Etats comme l’Ontario préparent la plus grande campagne de vaccination contre la grippe de leur histoire. La grippe et la Covid sont bien sûr deux maladies distinctes, et le vaccin contre l’une ne protège pas de l’autre. Par contre, ne pas attraper la grippe permet, entre autres, de ne pas aller saturer les capacités de test et d’hospitalisation en la confondant avec la Covid.

Nous devons nous préparer aux années Covid, au pluriel

-Comment voyez-vous l’évolution de cette situation inédite dans les annales mondiales ?

-Il n’y a pas de baguette magique ni de vaccin miracle. Il faut arrêter de propager le solutionnisme car nous sommes en présence d’une maladie dont le taux de létalité est entre 0,4% et 1% selon l’OMS; et même en dessous de ça pour les pays à moyenne d'âge basse comme le Maroc, on devrait être à moins de 0.5%. C'est une maladie extrêmement contagieuse dès que la garde est baissée.

Nous sommes donc dans la combinaison contre-intuitive du grand nombre (virus très contagieux) et de la faible probabilité (de décès). Nous devons nous préparer aux années Covid, au pluriel. Le virus deviendra endémique très probablement.

Il faudra vivre la Covid en respectant les gestes barrières, communiquer, ne pas hésiter à répéter les messages, tester et isoler les malades. Il n’est jamais tard pour redresser la situation.