Pour des “Etats-Généraux” de la santé

Parmi toutes les questions sociales, la politique de la santé est primordiale. En permettant l'égal accès aux soins pour tous, elle est un des points d'ancrage du pacte social. Ces dernières années, elle connaît une réforme multidimensionnelle en profondeur. Ses enjeux mobilisent l’Etat, le corps médical et les entreprises de soins : la généralisation de la couverture maladie, la fusion/restructuration des organismes de prévoyance, les mutations de l’offre publique des soins, l’ouverture du capital des cliniques aux investisseurs privés, les négociations des conventions sur les prestations, la réforme de l’architecture territoriale des soins, les dispositifs de gouvernance du système de santé…

Dans ce chantier d’envergure, la consultation des acteurs des soins et des partenaires sociaux par le gouvernement reste partielle et segmentée. Le pouvoir législatif, tiraillé par des postures partisanes ou la technicité des dossiers, soumet l’adoption des lois et dispositifs à un formalisme de circonstance sans impact sur les projets soumis à son appréciation.

Pourtant les multiples dimensions de cette réforme constitutive d’un projet de société nécessitent que le débat public sur ses enjeux, ses modalités soit largement partagé. Aussi, l’organisation d’États Généraux de la santé réunissant les acteurs professionnels, la représentation politique, la société civile renforcerait la légitimité démocratique de la réforme et créerait les conditions d’appropriation politique, sociale et professionnelle de la mise en œuvre d’une réforme constitutive d’un projet de société.

La démarche verra vraisemblablement l'expression des désaccords de nature corporatiste ou sociale, mais elle offrirait un cadre neutre pour dépasser les discours apologétiques ou alarmistes sur les dynamiques impulsées, rapprocher les points de vue et dénouer les positions contradictoires.

Elle contribuerait ainsi à désamorcer les résistances, à éviter les contournements et blocages de la réforme. Elle permettrait des ajustements aux réglementations en cours d’adoption et faciliterait la co-construction et l’applicabilité des dispositifs. Elle assurerait le passage d'une logique de confrontation sourde à une démarche de dialogue ouvert et d'action concertée en reconnaissant que les convictions des acteurs concernés s'incarnent d'abord dans une vision de l’intérêt général. Quels sont les principaux enjeux de la santé qui pourraient faire l’objet de ce grand débat public ? Sans être exhaustif, on peut en recenser au moins trois grands enjeux.

Le premier enjeu concerne le modèle d’organisation de notre "système" de santé. Aucun modèle dans le monde ne fonctionne à l’état pur, si l’on se réfère au "tout Etat" ou "tout marché". Notre "système" vise une couverture universelle et le maintien d’un accès libre aux soins. Il rassemble une pluralité de régimes (public, privé, privé à but non lucratif) pénalisés par le manque de complémentarité et de concurrence saine. Le fonctionnement rationnel du "système" requiert une répartition claire des missions et pouvoirs entre les acteurs de santé (État, professions de santé et régimes d'assurance-maladie) et une affirmation accrue de la responsabilité de l’État dans la définition d’une stratégie alliant la couverture des besoins et la maîtrise de la dépense.   

Une stratégie ne peut se réduire à des plans d'action axés sur des objectifs sans cohérence d’ensemble. Toute stratégie santé devrait énoncer les principes fondamentaux intangibles (liberté des choix, garantie de solidarité…), définir des orientations, les décliner en objectifs et préciser leur mode de conjugaison avec la contrainte financière. C'est en consolidant cette cohérence qu'il serait possible de réunir l'adhésion des acteurs, d'orienter les ressources en fonction des besoins, d'évaluer les résultats de la politique de santé et d’éviter de subir des évolutions incontrôlables qui conduiraient à des révisions brutales.

Nous ne disposons pas d’un véritable "système" de santé, mais plutôt d’une juxtaposition d’offreurs de prestations. Des hôpitaux publics en mal d’efficacité et une masse de producteurs privés, dont une composante souffre des dysfonctionnements dans les circuits d’acheminement des patients. L'atomisation du système et l'absence de coordination entre les différents acteurs est le trait dominant d’un paysage mis sous tension accrue par une politique de conventions entre les offreurs de soins et les organismes d’assurances qui n’obéit pas aux règles d’une concurrence saine.

Le paysage des cliniques connaît une pénétration fulgurante de groupes privés par des créations et des rachats d’unités appartenant à des collectifs de médecins. Beaucoup considèrent que derrière ce mouvement de restructuration se profile le risque d’une mainmise financière sur les professions de santé, faisant prévaloir la "logique de valeur" au détriment de "la logique de métier", remettant en cause l'indépendance des praticiens, transformant l'exercice libéral en salariat. Autant dire que l’efficacité globale du système dépend d’une réglementation rigoureuse et d’une veille systématique sur son application. Autrement, la persistance de flou, les méfiances et les désaccords entre les professionnels, le poids des habitudes freinent l’applicabilité sereine de la réforme.

Une des questions encore pendantes de l’organisation du "système" est sa déclinaison territoriale. Malgré l’instauration d’outils de planification sans cesse améliorés (carte sanitaire et schéma régional d’organisation sanitaire…), la diversité des besoins de la population, l’adaptation de l’offre de soins aux épidémiologies locales, le développement de réseaux entre professionnels sont encore mal appréhendés. Comment traduire sur le terrain les principes de subsidiarité, de choix pertinent de l’échelle d’action et de pilotage du système d’ensemble ? Les Groupements territoriaux offrent une opportunité d’optimiser l’organisation spatiale du "système". Leur performance dépendra de la réussite du schéma de déconcentration de la santé publique, d’une implication des acteurs privés dans la planification de la carte sanitaire et d’un renforcement de la compétence des collectivités territoriales dans le domaine de la santé.

Le second enjeu est celui de la généralisation de la couverture des soins et l’efficacité de la dépense de santé. De toutes les réformes du système de la santé, elle est sans doute la plus difficile à entreprendre par sa complexité technique et sociale Ceci tient à la multiplicité des acteurs, à l'opacité du marché sur lequel ils interviennent, à l'imprécision des compétences. Une progression spontanée des dépenses nettement supérieure à celle des recettes risque de provoquer des déséquilibres dans la gestion du système de couverture, d’autant que la situation des finances publiques n’autorise aucun laxisme et ne permettrait pas de subventionner outre mesure l’assurance maladie. Plus on tarde à mettre en place les dispositifs du système de suivi et d’anticipation de la dépense, plus les mesures devront être brutales et risqueront de mettre à mal le régime.

Une des questions sous-jacentes à l’enjeu de la généralisation de la couverture est la politique conventionnelle. Elle est dans un état de "guerre de positions". Il est urgent d’établir un cadre de conventionnement clairement défini, respectueux des droits et obligations des parties, d’améliorer les pratiques de concertation, de réviser les tarifs de référence selon des normes convenues, de sanctionner ceux qui ne respectent pas les règles établies. Les symptômes de l’inefficience actuelle sont nombreux : l'excès d'examens ou de médicaments prescrits par les acteurs publics et privés, ne fait pas de doute. Des exemples sont souvent évoqués par des professionnels de santé : les scanners et les IRM inutiles ; le nombre considérable de prescriptions de médicaments sans justification médicale.

L’évolution des dépenses de santé va connaître, sans doute, une vive progression, ce qui est tout à fait normal, non seulement par le fait de l’élargissement de la couverture mais aussi compte tenu des progrès des techniques médicales, du vieillissement de la population. Malheureusement, beaucoup de producteurs de soins (médecins, cliniques, groupes) veulent demeurer maîtres de leurs prescriptions, sans contrôle ni contrainte financière. La facturation des prestations pose de réels problèmes : l'invention de prestations imaginaires pour l'unique profit d'entreprises florissantes, la force des lobbys organisés, les médecins "téléguidés" par les laboratoires, des visiteurs médicaux et autres financements créant des conflits d’intérêts, la défaillance des corps, le laxisme des autorités sanitaires… Un manque de contrôle sur les dépenses ouvrirait la voie à une privatisation inégalitaire de la santé. Inversement, la maîtrise n'a de sens que si elle s'accompagne d'une réflexion sur l'utilité des dépenses et sur le moyen de mieux atteindre les objectifs du système. L’efficacité de la dépense exige aussi une politique industrielle et sociale du médicament, sans quoi les produits pharmaceutiques plomberont les équilibres des organismes de prévoyance.

Par ailleurs, la maîtrise de la dépense médicale suppose aussi le respect des normes de qualité, par une action coordonnée à divers échelons (prestations publiques et privées, assurance maladie, normes de l’administration…). L’idée de soumettre les médecins à une procédure de recertification articulée à une formation médicale continue est à débattre, bien qu’elle ne soit pas bien accueillie par les intéressés.

Dans cette recherche de la qualité, l’éthique médicale a un grand besoin d’être valorisée : la lutte contre les fraudes et les abus dans notre système de santé est une exigence qui provient des fondements mêmes de la déontologie médicale. L’éthique a pour corollaire la responsabilité. Le corps médical devrait prendre conscience du risque d’exposer une couverture généralisée des soins naissante à un consumérisme sans limite. Il est aussi indispensable de contrôler les pratiques cliniques, de veiller à un fonctionnement professionnel des réseaux de soins, de développer l'expertise sur les choix thérapeutiques. C'est à ces conditions que le "système" pourra construire une médecine de qualité accessible à tous ses citoyens dans l'égalité et l'équité.

La mobilisation citoyenne autour de l’offre et de la qualité des soins est une question qui nous interpelle. Les choix de santé publique ne peuvent être faits seulement par les experts. Ils doivent être débattus aussi avec les citoyens. Par ailleurs, l'adhésion du patient à des filières de soins lui procurerait des avantages (une meilleure prise en charge médicale et financière) mais lui poserait des contraintes (moins de liberté). La question des droits des patients, en particulier de l'accès à l'information, demeure ouverte. Il faudrait articuler ces droits aux devoirs pour pouvoir concilier entre efficacité et liberté de choix.

Enfin, et non des moindres. le troisième enjeu est celui de la gouvernance globale du "système". Elle reste à construire. La régulation du "système" soulève des interrogations fondamentales sur les équilibres à préserver entre logique de rentabilité et intérêt général, entre innovation managériale et justice sociale. La maîtrise des termes de cette régulation dépend de la capacité des pouvoirs publics à définir un cadre de gouvernance transparent et responsable.

Contrepartie de cette multiplication des acteurs, une certaine confusion règne sur le rôle de chacun. Pour lever les ambiguïtés, la loi sur la Haute autorité de la santé doit être activée. Quelles places respectives accorder dans les mécanismes de régulation au ministère, au Parlement, aux partenaires sociaux, aux organisations des corps de la santé réellement représentatifs ?

Il va falloir clarifier le dispositif d’ensemble pour promouvoir une réforme efficace du "système" de santé, sa mise en œuvre dans les délais, la recherche d’une synergie dans les actions déployées. Dès lors, la convocation "des États Généraux de la santé" peut offrir un espace opportun pour approfondir le débat entre les parties prenantes sur comment notre pays peut construire un "système de santé" réellement équitable, où secteur privé et secteur public ne s’opposent plus mais se renforcent mutuellement.