2,7 MDH pour la refonte du système de contrôle médical de la CNSS

La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) se trouve actuellement face à un grand virage, marqué par deux événements majeurs : l’importance et la nature de la population à couvrir, qu'implique une généralisation de la couverture médicale et sociale d’ici fin 2025 ; et un programme ambitieux de transformation digitale, qui vise à moderniser en profondeur ses processus métiers et à dématérialiser ses prestations pour améliorer leur qualité et leur efficacité, lit-on sur les documents dudit marché.

En conséquence, la Caisse a mis en place une nouvelle organisation en mars 2022, avec de nouvelles entités et de nouveaux flux, ce qui aura un impact sur le contrôle médical et l’outil de gestion de contrôle médical actuellement en place, notamment en raison de la montée en charge prévisionnelle de l’activité, ainsi qu’un impact sur le réseau des agences CNSS et les fonctions de support et de pilotage.

Afin de faire face à ces défis et de gérer les risques qui en découlent, la CNSS ambitionne de réaliser une étude visant à concevoir et mettre en place une nouvelle organisation du contrôle médical, incluant des spécifications techniques pour l’outil de gestion, à élaborer une nouvelle stratégie de gestion des risques médicaux, et à identifier les problèmes organisationnels actuels et potentiels liés à ces changements.

En d’autres termes, elle prévoit une refonte de son système de contrôle médical pour répondre aux besoins de sa population croissante d’assurés. Elle envisage ainsi d’utiliser les nouvelles technologies, notamment pour gérer efficacement les risques médicaux.

Des insuffisances détectées au niveau du système actuel

La CNSS utilise actuellement l'application Web OCM. Les fonctionnalités offertes à chaque utilisateur varient selon la nature du profil connecté (administrateur, agent, médecin, liquidateur...). Toutefois, des insuffisances et des vulnérabilités ont été détectées, ce qui nécessite un projet de refonte globale.

Les types de dossiers traités dans le cadre du contrôle médical pour le régime AMO sont les dossiers des affections de longue durée, les dossiers de remboursement (pour les soins ambulatoires ou hospitaliers, les prestations de soins, ou pour les pharmaciens suite à une prise en charge de médicaments), ou encore les dossiers d’entente préalable, de prise en charge pour les hospitalisations ou les actes de l’hôpital de jour. Pour le régime général, il s’agit notamment des dossiers d’indemnités journalières de maladie, des demandes de pension d’invalidité et des dossiers de reconnaissance des personnes à besoins spécifiques. Le contrôle médical des dossiers est réalisé en fonction des procédures en vigueur, sur la base d’un contrôle médical sur dossier et d'un contrôle médical physique.

La généralisation de la couverture médicale de base, avec le maintien des critères actuels du contrôle médical, risque d’entraîner une explosion des indicateurs de contrôle médical (nombre de dossiers, délais de traitement...), compte tenu du contexte d’imprévisibilité du comportement des nouvelles populations (AMO Tadamon notamment) sur le plan de la consommation ; ce qui nécessitera une adaptation de l’organisation de la Caisse et de sa stratégie médicale.

Le prestataire qui sera retenu pour ce marché devra donc évaluer, en plus de l’organisation, la stratégie actuelle du contrôle médical de la CNSS, ainsi que sa capacité d’absorption et sa pertinence. Il doit proposer une nouvelle stratégie à la lumière des résultats de la stratégie actuelle, tout en assurant une qualité de service aux assurés et leurs ayants droit (modalités d’information, de convocation, nombre de contrôles…).

Il devra également proposer une nouvelle vision complète et holistique (360°) du paysage du contrôle médical, et prévoir une synergie entre les modalités de contrôle des différentes prestations relevant des différents régimes de la Caisse, dans le cadre de l’optimisation des processus, des coûts liés au contrôle médical et de la qualité de service. Le prestataire devra aussi prendre en compte l’impact des projets de dématérialisation de la CNSS sur la stratégie du contrôle médical, et insérer la vision de passage d’un contrôle impersonnel du contrôle médical à un ciblage plus personnalisé à travers l’analyse automatique de l’historique des assurés.

Le délai d’exécution de ce marché a été fixé à 12 mois et 13 semaines. Le coût des prestations est estimé à près de 2,7 MDH (2.686.800 DH).

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