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Parmi les missions principales de l’ANAM (Agence nationale de l'assurance maladie), figurent l’encadrement technique du régime de l’AMO (Assurance maladie obligatoire) et la mise en place des outils de régulation du système en conformité avec les dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

Dans ce cadre, le rôle de l’agence s’étend à la mission d’arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants. L’objectif étant, entre autres, d’identifier les points de dysfonctionnement et les difficultés concernant les dispositions juridiques et conventionnelles, ce qui peut éventuellement déboucher sur un amendement ou une refonte des textes juridiques.

A ce titre, le premier bilan de l’activité d’arbitrage de l’ANAM au titre de l’année 2012 été rendu public lundi dernier. Il en ressort que sur un total de 266 dossiers reçus par l’agence, 84% des réclamations ont été émises par les assurés, et 12% des dossiers sur demande des organismes gestionnaires.

Plus de la moitié de ces dossiers concernent des demandes de remboursement (54%), puis des recours en violation de la convention nationale, à l’origine de 15% des demandes adressées à l’ANAM.

Dans le détail, sur les 266 dossiers soumis, 166 ont obtenu un avis défavorable en raison de la nature de la réclamation, et seulement 18 dossiers, soit 7% du total des réclamations, ont obtenu un avis favorable. 43 dossiers ont été jugés incomplets et 24 ont été transférés à d’autres entités (CNOPS, CNSS, Ministère de la santé…etc.). Par ailleurs, 12 dossiers sont en attente de la commission permanente de suivi, et 3 sont en attente d’expertise médicale externe.

Le rapport constate également des violations des conventions nationales en rapport essentiellement avec la facturation en sus des éléments compris dans les forfaits conventionnels, la surfacturation d’actes professionnels et le non-respect de la tarification nationale de référence, ainsi que le refus des établissements de soins de faire des demandes de prise en charge auprès des organismes gestionnaires pour les assurés AMO.

Répondant à ce constat, l’agence propose un renouvellement des conventions nationales avec les professionnels de santé en prenant en considération les mesures appropriées engageant les parties signataires.

D’après le même rapport, les demandes d’arbitrage ont concerné globalement la possibilité de réalisation d’un acte médical, la prise en charge à l’étranger des actes médicaux, l’indication d’un médicament ou d’une technique médicale dans le traitement d’une pathologie donnée, et enfin la nomenclature d’un acte médical et sa tarification. Autant de dysfonctionnements qui pourraient, à terme, conduire à un amendement ou une refonte des textes juridiques ou conventionnels en vigueur.

En attendant, l’ANAM ouvre comme perspective la création d’un comité tripartite au niveau de l’agence, et ce afin de statuer sur les dossiers d’arbitrage de façon périodique. Ce comité sera composé de deux médecins spécialisés permanents et d’un médecin spécialiste qui changera en fonction de la discipline concernée.