L'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM) est au cœur de la réforme de la protection sociale. Son directeur général, Khalid Lahlou, a, lors du 37e congrès de la Société marocaine des sciences médicales (SMSM), vendredi 10 décembre, détaillé l'action de l'ANAM pour accompagner la généralisation de l’AMO de base.

Cette institution chargée de l’encadrement et de la régulation du régime de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), ainsi que de la gestion des ressources du Régime d’assistance médicale (Ramed), est tout naturellement impliquée dans la transformation qui est en train de s'opérer.

La régulation et le contrôle sont au cœur de la réforme, car d'eux dépend en partie la pérennité du système. De ce fait, l'adaptation des outils de régulation et de contrôle fait partie des chantiers prioritaires de l'ANAM. 11 axes d’intervention ont été identifiés, parmi lesquels la mise en œuvre du parcours coordonné de soins (PCS) est l'un des axes prioritaires.

Le parcours coordonné de soins en phase de test à Fès

"Le PCS est un outil de régulation qui s’adresse à la fois aux problèmes d’accès aux soins en réorganisant l’offre, et optimise aussi les dépenses de l’AMO", explique M. Lahlou qui ajoute que "pour accélérer la mise en œuvre du PCS, l’ANAM a déjà élaboré une feuille de route".

"On prévoit une phase expérimentale qui repose essentiellement sur le choix d’un médecin traitant pour une population cible des assurés de la CNSS souffrant du diabète, au niveau de la région de Fès-Meknès", confie le directeur général de l'Anam. Il précise que des ateliers de formation préalable des professionnels de santé impliqués démarrera incessamment avec le concours du ministère de la Santé.

"Cette phase expérimentale débouchera, après évaluation, sur la généralisation de cet outil de régulation à l’ensemble des régions du Royaume", avance Khalid Lahlou.

Ce dernier a, par ailleurs, expliqué qu'une mise à jour du panier de biens et services de santé et l'adoption d’une nomenclature des actes médicaux sont prévues. L'actualisation du panier de soins vise à "répondre équitablement aux besoins d’une large population hétérogène et garantir l’accessibilité égale pour tous, selon la qualité requise".

Concernant la nomenclature des actes médicaux, elle est "essentielle pour la régulation de l’AMO et pour l’accompagnement de l’évolution de la pratique médicale et des nouvelles technologies ainsi que du système de santé dans son ensemble", explique Lahlou. Son adoption se fera en trois étapes :

- L’adoption par le ministère de la Santé d’une nouvelle nomenclature Classification commune des actes médicaux (CCAM) descriptive, et sa soumission dans le circuit de publication. Cette action est réalisée.

- La déclinaison de la CCAM descriptive en tenant compte de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Une action également réalisée.

- La définition des coûts réels des actes médicaux déclinés au sein de la CCAM. (En cours de réalisation).

Vers une nouvelle stratégie de remboursement des médicaments ?

Le directeur général de l'ANAM a également avancé qu'il y aurait une mise en œuvre d’une nouvelle approche de conventionnement "pour hiérarchiser le processus de concrétisation des conventions nationales et des conventions types et une harmonisation des tarifs applicables". Dans le même sillage, il est également question de l’élaboration d’une nouvelle stratégie de remboursement des médicaments, qui sera déclinée en :

- la mise en place d’une procédure « AMM-remboursement » unifiée entre la DMP(MSPS) et l’ANAM ;

- la mise en place des contrats programme et fixation de l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie ;

- la promotion du médicament générique ;

- le renforcement des études médico-économiques et pharmaco-économiques.

Un autre chantier primordial concerne l’élaboration des protocoles thérapeutiques. L'objectif est "d'assurer l’amélioration de l’accès aux soins et permettre une harmonisation des pratiques professionnelles". Ces protocoles constituent des référentiels pour l’exercice du contrôle médical et un outil indispensable pour la maîtrise médicalisée des dépenses.

Dans son arsenal de régulation et de contrôle, l'ANAM prévoit « un programme d’appui à la prévention » au profit de la maîtrise médicalisée des dépenses. "C’est un mécanisme de contrôle du risque maladie très peu sollicité", commente Lahlou.

Un travail est également engagé pour l’extension du référentiel des ALD qui "constitue un enjeu croissant sur les plans humain, sanitaire et financier".

Une commission technique a été constituée, associant l’ANAM, le ministère de la Santé, les organismes gestionnaires de l’AMO de base et la SMSM. Elle a pour mission d’élaborer le plan d’action des ALD selon une démarche validée, en vue de réviser les critères d’admission, d’une part, et ceux concernant l’exonération, d’autre part.

Un premier draft de ce plan d’action a été élaboré et soumis aux membres de la commission pour avis.

La feuille de soins électronique en projet

Parmi les axes d'intervention de l'ANAM dans le domaine de l'adaptation des outils de régulation et de contrôle, figure le développement d’outils innovants pour la normalisation de l’AMO dans sa nouvelle version. Dans ce sens, Khalid Lahlou expose plusieurs projets :

- La mise en place de la feuille de soins électronique afin de procéder à la dématérialisation des échanges entre les prestataires de soins et les organismes gestionnaires de l’assurance maladie.

- L’accélération et la simplification des procédures d’octroi de l’identifiant national des professionnels de santé « INPE » qui contribue à la lutte contre les fraudes et l’exercice illégal de la profession, ainsi que le respect des tarifs conventionnels.

- L’adaptation de l’ensemble des imprimés et documents normalisés (demande de prise en charge, accord préalable, dossier ALD…).

L'ANAM est également chargée de la réalisation des études stratégiques d’aide à la décision. Il s'agit notamment de l’actualisation du bilan actuariel AMO de base sur un horizon de projection temporel de dix ans en quatre scénarios :

- Le statu quo des deux caisses (Scénario 1).

- L’implémentation des nouveaux tarifs (Scénario 2). Ces nouveaux tarifs concernent uniquement les prestataires de soins du secteur privé.

- L’alignement des tarifs des établissements de soins publics sur ceux des établissements privés (Scénario 3).

- La proposition d’un ensemble de mesures en relation avec le taux de cotisation et le plafond des cotisations pour garantir l’équilibre financier du régime de la CNOPS (Scénario 4).

La révision de l'arsenal juridique est en cours

Il y a aussi un important chantier législatif à mener pour adapter l’arsenal juridique de l'AMO aux dispositions des lois 09.21 (protection sociale), 34.09 (système de santé), 131.13 (l'exercice de la médecine) et autres.

L’ANAM proposera, à travers le ministère de la Santé et de la protection sociale, une révision de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base.

L'objectif comme le détaille Khalid Lahlou est de "combler les actuelles insuffisances ressenties dans la mouture des différents textes, eu égard au vécu de l’expérience et en fonction des perspectives ; mettre fin aux incompatibilités et incohérences relevées ; consolider, concentrer, et renforcer l’activité de l’ANAM sur de nouvelles missions".

Le deuxième pilier de la réforme sur lequel est attendue l'ANAM consiste à accompagner l’élargissement de la base des assujettis à l’AMO de base. Sur ce registre, l'agence "contribue activement au basculement des bénéficiaires de l’actuel Ramed dans le régime AMO de base géré par la CNSS", explique le directeur général. Cela se fait à travers la concrétisation du transfert de la base de données relative à la population Ramed à la CNSS et la réalisation de l’étude d’impact du basculement de la population RAMED dans l’AMO de base.

Ce dernier point est des plus stratégiques. Faire basculer la population des ex-Ramed d'un système d'assistance visant des personnes démunies à un système assurantiel basé sur la contribution nécessite des études approfondies pour maintenir la soutenabilité financière globale.

Aujourd'hui, les ex-ramédistes représentent la plus importante population, en termes de taille (11 millions), à rejoindre le système AMO. Sa contribution est supportée par l'État. Mais, à ce jour, les contours de cette contribution et son montant ne sont pas encore dévoilés.

De ce fait, le financement de l'AMO de base dans son ensemble est un enjeu majeur. Si le régime AMO des salariés géré par la CNSS est excédentaire, cela ne veut aucunement dire que l'ensemble du système le sera, à moins de s'assurer de la mise en place d’instruments novateurs pour lui assurer un financement pérenne.

Le financement, enjeu majeur de la généralisation

À ce sujet, Khalid Lahlou explique que l’ANAM, dans le cadre de sa stratégie 2020-2024, a priorisé un projet relatif au financement de la Couverture sociale universelle. Ce projet s’articule autour du :

- chiffrage de la taille du financement nécessaire pour l’AMO de base pour un niveau de couverture qui tend vers 90% ;

- la priorisation des services et définition du schéma de la couverture ;

- la mise en place de modes innovants de collecte de fonds pour l’AMO de base ;

- la définition d’un chemin de convergence financière et de solidarité entre les fonds de l’AMO de base ;

- la réforme du mode de paiement des prestations (remboursement et contractualisation) pour intégrer des incitatifs à la performance ;

- le renforcement du rôle de régulation du financement de l’AMO de base.

Ci-dessous, la vidéo de l'événement. Intervention de Khalid Lahlou à partir de la 33e minute.