Intervenant lors du 37e congrès de la Société marocaine des sciences médicales (SMSM), le Pr Hakima Himmich a présenté le diagnostic et les recommandations de la CSMD (Commission spéciale sur le nouveau modèle de développement) sur le secteur de la santé au Maroc, vendredi 10 décembre dernier, insistant sur la nécessité d’une réforme pour le remettre à niveau et répondre, au mieux, aux besoins des citoyens.

"Un échec majeur du système de santé au Maroc"

Bien que de grandes avancées aient été réalisées dans ce secteur, "les inégalités persistent, notamment entre le milieu rural et urbain en matière de taux de mortalité, avec 111 décès pour 100.000 naissances en milieu rural, contre 45 en milieu urbain", a-t-elle relevé. "Le taux de mortalité des moins de 5 ans reste également élevé en milieu rural : 26 par 1.000 naissances, contre 19 en milieu urbain", a-t-elle ajouté.

"Il y a donc un échec majeur du système de santé, du fait de la persistance de ces inégalités entre le milieu rural et urbain et entre les différents milieux sociaux", regrette-t-elle dans cette présentation du diagnostic de la CSMD, soulignant "que celles-ci sont cristallisées par la dichotomie qui existe entre l’hôpital public et les cliniques et cabinets privés. Les structures privées (présentes en villes) drainent 90% des patients assurés par l'Assurance maladie obligatoire (AMO) et les catégories les plus aisées, alors que l'hôpital public gère principalement les patients relevant du Ramed".

"Notre pays connaît également une transition, avec une prédominance de plus en plus importante des affections non transmissibles, qui représentent actuellement la principale cause de mortalité (80%)." Elles sont suivies par les affections transmissibles et périnatales (14%) ainsi que les traumatismes (6%). "Notre population est aussi de plus en plus exposée aux facteurs de risque, avec 63,5% de la population âgée entre 18 et 69 ans exposée à deux facteurs de risque au moins, à savoir le tabagisme (11,7 % au Maroc), et le surpoids (53%)."

"Il y a également des tendances qui risquent de mettre le système sous pression, telles que la pénurie aiguë du personnel soignant, le vieillissement de la population, la pollution atmosphérique et les changements climatiques."

La CSMD pointe aussi du doigt les faiblesses systémiques qui affectent l’accès aux soins, la qualité de ces soins et l’abordabilité financière. Pour ce qui est de l’accès aux soins, elle estime que l’offre est insuffisante dans le milieu rural et que l’accès aux unités de soins y reste difficile. "À titre d’exemple, à peine 74% des accouchements sont assistés par un personnel qualifié dans le milieu rural, contre 97% dans l’urbain."

Par ailleurs, dans le milieu urbain, "les hôpitaux publics sont surchargés et les délais de RDV peuvent aller jusqu’à 4 à 10 mois". Pour ce qui est de l’aspect financier, "les dépenses directes de santé des ménages s’élèvent à 50,7% des dépenses totales de santé ; elles sont ainsi supérieures à celles de l’État. 25% des familles empruntent pour se soigner et 11% renoncent aux soins vu leur cherté".

"Inefficacité de la qualité des soins et défaillance de la gouvernance"

Dans cette présentation, Mme Himich relève par ailleurs une inefficacité de la qualité des soins. "Il y a une quasi-absence de relation organisationnelle entre les CHU et les hôpitaux provinciaux et régionaux, pour encadrer le recours aux soins des patients, ainsi qu'une absence de continuum de soins patient-médecin, ce qui réduit la qualité des soins et l’efficience (en termes de coûts) de la prise en charge. Les parcours de soins, quand ils existent (comme c’est le cas pour le cancer par exemple) ne sont pas opposables ni respectés, alors qu’ils améliorent la qualité des soins et réduisent les coûts de prise en charge."

La gouvernance et le pilotage sont pour leur part défaillants. Le Pr Himmich, citant la CSMD, souligne "l'absence d’un système d’assurance de qualité". Elle déplore également le fait que la formation continue des professionnels de santé ne soit pas obligatoire, "alors qu’elle est capitale dans notre profession, puisque les choses vont très vite. Cette formation se fait au gré des congrès, alors qu’elle devrait être obligatoire et structurée".

En ce qui concerne l'aspect gestion, elle estime qu'il y a "une forte centralisation des décisions et une faible autonomie des établissements de santé. Les décisions sont prises au niveau central, notamment en termes d'affectations du personnel et d'achats".

Pénurie des professionnels de santé

La CSMD explique l’état actuel du secteur de la santé au Maroc par des "causes profondes, qui touchent toutes les composantes". Ces causes se présentent de cette façon :

• Un tiers de la population ne bénéficie pas de couverture sociale, et des personnes vulnérables ayant droit au Ramed n’en bénéficient pas.

• Le système est fractionné, ne permettant pas la mutualisation des cotisations et des risques.

• Pour les populations couvertes, le niveau de protection est insuffisant. Certaines maladies prévalentes et coûteuses sont non couvertes ou partiellement.

• Pour les Ramedistes, le panier de soins est conditionné à la disponibilité en hôpital.

• Les coûts additionnels supportés par le patient, liés à la corruption et à la pratique du noir dans le privé (corruption en lien avec la programmation des interventions et des certificats médico-légaux, cas de surtaxation et traitements abusifs dans le privé et les ententes public-privé notamment sur l'orientation de patients.

• La faible densité des professionnels de santé : 1,9 pour 1.000 habitants, contre un seuil recommandé de 4,45 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Dans le détail, il s'agit de 1,1 infirmier et sage-femme pour chaque 1.000 habitants (contre 2,6 en Tunisie et au Liban et 3,4 en Jordanie) et de 0,7 médecin pour chaque 1.000 habitants (contre 1,3 en Tunisie et 2,3 au Liban et en Jordanie).

• Un nombre insuffisant de personnel formé, ainsi que la fuite du public vers le privé et vers l’étranger de plusieurs centaines de médecins par an. "Il faut trouver le moyen d’arrêter cette hémorragie", alerte le Pr Hakima Himmich.

• L’absentéisme et la faible productivité, qui aggravent la pénurie des soignants.

• Le manque de "managers" de la santé et de personnel administratif. "Au Maroc, nous ne sommes pas formés à diriger et s’occuper de l’administration dans le secteur de la santé. Nous devons avoir des écoles qui forment à ces tâches, ce qui permettra de libérer les médecins pour soigner les gens."

• Le contraste entre la pénurie des professionnels de santé et la croissance de la demande, la croissance démographique, la longévité, ainsi que la prévalence des maladies chroniques.

À peine 6% du budget de l’État investi dans la santé

La situation actuelle du secteur s'explique également par un faible niveau d’investissement dans la santé au Maroc. "L'investissement dans le secteur de la santé s'élève à peine à 6% du budget de l’État, alors que l’OMS recommande un taux de 15%", souligne le Pr Himmich.

La courbe en rouge ci-dessous représente la lente évolution et la projection de la part des dépenses publiques de santé au Maroc dans les dépenses totales de santé.

Les recommandations pour réformer le secteur

Pour restaurer la confiance dans le système de santé et permettre l’accès à des soins abordables de qualité pour tous les citoyens, le Pr Himmich émet une liste de recommandations, qui se présente comme suit :

- Le Maroc doit atteindre la couverture sanitaire universelle. "À l’horizon 2025, 100% de la population marocaine doit être couverte pour les soins de santé essentiels. Pour cela, la cotisation de chacun doit se faire selon sa capacité, avec un financement de l’État. Le panier de soins essentiels doit, quant à lui, couvrir les maladies prévalentes et coûteuses ainsi que les prestations de soins à la mère et l’enfant. Enfin, les différentes caisses (CNOPS, CNSS, Ramed) doivent être regroupées."

- Réduire les dépenses directes de santé des ménages à 30% de la dépense totale de santé en 2035.

- Former 54.000 médecins et 107.000 infirmiers à l’horizon 2030 pour assurer des soins de qualité pour tous. Pour y parvenir, il faut faire appel aux CHU et aux facultés privées, augmenter la capacité des CHU existants et créer de nouveaux centres de formation.

- Une refonte du système de formation s’avère également nécessaire, à travers la :

• réduction de la durée de formation généraliste de 7 à 5 ans et l’introduction de la clinique dès la 2e année ;
• formation de médecins de famille en 2 ans après une formation généraliste ;
• création de passerelles entre généralistes et spécialistes ;
• réouverture des formations de nursing et la création de postes budgétaires au niveau des régions ;
• mise en place d’un "statut particulier" des professionnels de la santé.

- Améliorer le classement du Maroc en matière d’accès et de qualité de soin, et également la prise en charge des maladies chroniques et des traumatismes, notamment les cardiopathies ischémiques, les AVC et les AVP (accidents de la vie privée), mais aussi poursuivre l’effort de prise en charge des cancers, dialyse, HTA et diabète.

- Optimiser la répartition géographique du personnel soignant et améliorer le rendement, avec un équilibrage de l’offre et de la demande, ce qui n’est pas le cas actuellement.

- Améliorer la coopération entre les acteurs publics et privés, avec une possibilité pour les médecins du secteur privé d’exercer à l’hôpital. "Dans une région donnée, il peut y avoir un spécialiste dans le privé, dont le public ne dispose pas. Il faut également inciter le privé à se déployer en dehors des axes géographiques classiques."

- Repenser le parcours de soin en deux échelons :

• centres médicaux de proximité : regroupement d’établissements de santé publics et privés et d’un hôpital de proximité, délivrant des soins hospitaliers essentiels ;
• groupements régionaux de santé : regroupement d'établissements hospitaliers publics et privés, au niveau de la région assurant les soins spécialisés.

- Mise en place d’un statut de médecin traitant et médecin référent. Un médecin traitant généraliste, pour le suivi médical des familles et en charge de la synthèse de l’information ; et un médecin référent, spécialiste, pour le suivi des maladies chroniques.

- Déployer la télémédecine dans les zones enclavées, afin de remédier à la pénurie de médecins et éviter les pertes de temps en trajets.

- En matière de gouvernance, "nous préconisons l’amélioration de la qualité des soins, à travers une gouvernance axée sur la performance et la responsabilisation, sous le contrôle d’une autorité indépendante du ministère de la Santé. Il faudrait également renforcer la gouvernance régionale. Les Directions régionales de santé doivent, elles, évoluer vers des agences régionales de santé".

- Digitaliser le système de santé "pour que nous soyons conformes aux meilleurs standards internationaux".

- Pour ce qui est de l’industrie pharmaceutique, il faut "clarifier les règles d’octroi des autorisations de mise sur le marché (AMM), raccourcir les délais d’octroi aux AMM et donner la priorité aux génériques, dans tous les appels d’offres du ministère de la Santé. On ne doit pas se contenter des 60% que représentent aujourd'hui les génériques".