Les médecins du syndicat national du secteur privé en font leur bible.  Médias 24 vous livre une synthèse.

Le modèle du secteur de la santé véhiculé par le texte de Housseine El Ouardi est aujourd’hui décrié partout dans le monde, selon nos interlocuteurs. Face à la monté des besoins en santé dans les pays démunis, le rapport de l’Oxfam, une confédération internationale de 17 organisations travaillant à trouver des solutions durables à la pauvreté, aux injustices et aux inégalités, «montre le besoin urgent de réexaminer les arguments utilisés en faveur du développement du secteur privé dans les pays démunis. Il démontre que donner la priorité au secteur privé ne permet pas de répondre aux besoins des plus démunis en matière de santé».

Le premier organisme pointé du doigt est la Banque Mondiale. Cette dernière, depuis plus d’une vingtaine d’années, préconise «une solution fondée sur l'investissement et la croissance du secteur privé de la santé». Le rapport l’accuse d’être à l’origine du marasme du secteur de la santé dans les pays où elle intervient. Et ce en raison notamment des programmes qu’elle exige visant la réduction des investissements et restructurations.

Le document de l’Oxfam tente d’examiner «les arguments avancés par ceux qui estiment que le développement des services de santé privés à but lucratif représente le plus court chemin vers la santé pour tous. Ces arguments se révèlent bien maigres car bien au contraire, il devient de plus en plus évident que de graves manquements inhérents à l'offre privée font de cette dernière une solution à la fois très risquée et très coûteuse. Trop souvent, ces risques ne sont pas pris en compte», lit-on dans le rapport.  Les rédacteurs de l’étude se sont penchés sur les six arguments les plus courants en faveur de soins de santé privés.

1.       Premier argument : le secteur privé est déjà un important fournisseur de services dans les pays les plus démunis et il doit donc se retrouver au cœur de toute stratégie de croissance. Le rapport reconnaît qu « des données provenant de quinze pays d'Afrique sub-saharienne révèlent que moins d’un pour cent des personnes les plus démunies et en attente de soins ont effectivement vu un médecin privé». Toutefois, la même source ajoute que «même si le secteur privé procure un nombre important de services, il ne rectifie pas le déséquilibre des soins de santé».

Un constat étayé par des exemples : En Inde, 82% des soins ambulatoires sont assurés par le secteur privé. Le nombre d’hôpitaux privés de première classe croît de plus en plus rapidement. Pourtant, ce même système prive la moitié des mères d’assistance médicale au cours de l'accouchement.

Pour les experts de l’Oxfam, «l’évaluation du secteur privé doit se faire sur la base de ses propres mérites et en les comparant à ceux du secteur public – et non parce que, dans certains cas, il est actuellement un acteur important dans quelques pays démunis». 

2.       Deuxième argument : le secteur privé est capable d’investir régulièrement. L’Oxfam affirme à ce sujet qu’«attirer des prestataires privés dans de tels marchés à risques et à faible retour nécessite des subventions publiques conséquentes».

L’Afrique du Sud est donnée en exemple: la majorité des opérateurs de soins médicaux privés reçoivent du gouvernement, par le biais d’exonérations fiscales, des subventions plus importantes que ce qui est dépensé par personne dans les services de santé publics. De plus, dans de nombreux pays démunis, les fournisseurs privés se disputent le petit nombre de travailleurs de santé qualifiés. 

3.       Troisième argument: le secteur privé obtient de meilleurs résultats à moindre coût. Le rapport signale que «la participation du secteur privé dans les soins de santé entraîne des dépenses supérieures (et non inférieures)». C’est l’exemple libanais qui illustre ce constat : «le Liban possède un des systèmes de santé les plus privatisés du monde en développement. Il consacre aux soins de santé plus de deux fois ce que dépense le Sri Lanka, mais sa mortalité infantile et maternelle est plus élevée (2 à 2,5 fois et 3 fois respectivement)». Les explications : les coûts augmentent car les prestataires privés recherchent les traitements lucratifs au lieu de répondre aux véritables besoins médicaux.  

Le document de l’Oxfam présente d’autres exemples qui vont dans ce sens: «Au Chili, le secteur privé a envahi le système de santé et le pays connaît par conséquent l'un des taux de naissance par césarienne les plus élevés et plus coûteux au monde alors que cette intervention n’est pas toujours nécessaire. En Chine, la commercialisation a conduit à une diminution des soins de santé préventifs. Les vaccinations ont diminué de moitié dans les cinq ans qui ont suivi les réformes. Les taux de prévalence de la tuberculose, de la rougeole et de la poliomyélite sont désormais en hausse et pourraient coûter des millions à l'économie, que ce soit en perte de productivité ou en traitements infructueux, sans compter les souffrances inutiles».

4.       Quatrième argument : absence de preuve de la supériorité du secteur privé en ce qui concerne la qualité des soins de santé. Il se trouve que même la Banque Mondiale «signale que les performances techniques du secteur privé sont généralement moins bonnes que celles du secteur public». Les cas : au Lesotho, seules 37% des infections sexuellement transmissibles ont été traitées correctement par des prestataires privés tandis que, respectivement, 57 et 96% l’étaient dans les établissements de santé publique.

5.       Cinquième argument : l’offre privée accroît souvent les inégalités d'accès en favorisant ceux qui ont les moyens de se faire soigner. «Les données provenant de 44 pays à moyens et faibles revenus suggèrent qu’une participation accrue du secteur privé dans les soins de santé de base a pour corollaire une augmentation globale de l’exclusion dans ce domaine, et ce sont les femmes et les jeunes filles qui en souffrent le plus», indique le document.

6.       Sixième argument : absence de preuve que les entreprises privées prestataires de soins de santé soient plus réactives ou moins corrompues que le secteur public. Exemples : aux États-Unis, la fraude à la santé coûte entre 12 et 23 milliards de dollars par an. Et au rapport de conclure : «le secteur privé ne fournit pas de solution aux problèmes auxquels sont confrontés les systèmes de santé publique des pays démunis. Il vaudrait mieux aborder ces problèmes de front car il a été prouvé que quand les services de santé publique fonctionnent correctement, ils représentent la seule voie possible vers une santé équitable et accessible à tous ». Et d’ajouter: «l’offre publique des soins de santé n'est pas vouée à l'échec comme certains l’insinuent, mais son fonctionnement nécessite une volonté politique, des investissements adéquats, des politiques probantes et le soutien de la population».

Le rôle des organisations de la société civile est mis en avant. Elles “doivent être considérées comme distinctes des acteurs du secteur privé car ces derniers ont un but lucratif. Elles ont un rôle clé à jouer pour aider à renforcer et à élargir des services de santé publique viables et responsables. En tant que prestataires de soins de santé, elles sont le dernier recours de millions de personnes dans de nombreux pays, et en particulier des populations les plus marginalisées et les plus stigmatisées qui soient. Parce qu’elles ne recherchent pas le profit, elles ne sont pas soumises à certaines des motivations critiquables des prestataires commerciaux“, est-il souligné dans le document.

Concernant les prestataires privés actuels, il est recommandé leur intégration dans le système de santé publique. «Toutefois, se tourner vers le secteur privé pour développer l'accès universel serait ignorer les risques importants et prouvés de cette approche et passer à côté de ce qui a bien fonctionné dans certains pays en développement. En particulier, dans la plupart des pays à faibles revenus, les soins haut de gamme et très coûteux ne concernent aucunement la majorité des citoyens. La croissance du secteur privé peut avoir un effet direct sur les coûts de la santé publique et saper l’aide prodiguée à ceux qui en ont le plus besoin. Il est injustifiable de le subventionner au moyen des deniers publics ou de l’argent de l’aide“, indiquent les experts de l’Oxfam. 

L’Oxfam est arrivé à la conclusion que les donateurs devraient réévaluer leur soutien aux solutions du secteur privé et se consacrer beaucoup plus à faire fonctionner le secteur public.

L’organisme revient sur les six arguments principaux plaidant en faveur de l’offre privée pour en vérifier l’efficacité.

Argument n°1: « le secteur privé est le prestataire principal et devrait donc se trouve au cœur de l’extension des soins de santé ». Cas des femmes enceintes.  Quand la Banque mondiale analyse quelles solutions les femmes choisissent pour donner naissance, elle découvre que les services publics sont en général bien plus performants que le secteur privé – que les femmes soient riches ou démunies.

En Inde, 74% des femmes qui sollicitent des soins prénataux comptent sur leur système de santé publique pourtant atteint d’un sous-financement chronique. Le document de l’Oxfam précise : «SFI déclare qu’en Inde, le système de santé est financé par le secteur privé. Le nombre d’hôpitaux privés de première classe augmente de jour en jour et le tourisme de la santé est appelé à devenir un marché représentant des milliards de dollars d'ici 2012. Cependant, ce même système prive 50% des femmes de toute assistance médicale pendant l'accouchement». Pour sa part, l’Organisation panaméricaine de la santé a estimé que 47% de la population latino-américaine est exclue des services nécessaires.

Argument n°2: «une offre privée plus étendue peut alléger le fardeau de la santé publique». Le secteur privé investit de l'argent pour faire de l'argent. L’offre desanté privée destinée aux démunis n’est généralement pas rentable et nécessite habituellement une aide financière importante de la part des gouvernements.

La Banque Mondiale et la SFI encouragent les gouvernements des pays en développement à proposer des subventions et des allégements fiscaux aux prestataires privés dans le but de rendre le marché de la santé plus attirant alors que le marché est risqué et ne produit qu’un faible rendement.

Une autre stratégie communément utilisée pour encourager la fourniture de soins de santé privés est d'encourager et même de forcer les plus riches à choisir une caisse privée et à s’assurer en dehors du système public.

Mais quand les riches délaissent les systèmes de santé publics pour choisir une caisse privée, ils privent les gouvernements de ressources destinées à la santé. Ces gouvernements doivent alors puiser dans leurs maigres fonds pour soigner ceux qui sont les plus coûteux à atteindre et qui souffrent le plus. L’exemple du Chili a montré que l'introduction de cette option a réduit l'efficacité et détérioré l'équité de tout le système de santé.

Quels travailleurs de santé? «Affirmer que le secteur privé est en mesure de multiplier l’offre santé de tout un pays, c’est ignorer le fait que ce secteur n’amène généralement pas avec lui de personnel supplémentaire. Au contraire, comme le déclare la SFI elle-même, sa croissance rapide peut exacerber la pénurie de personnel médical qualifié en attirant ce dernier dans des activités commerciales mieux rémunérées», répondent les experts de l’Oxfam.

Des exemples : en Thaïlande, les efforts déployés par le gouvernement pour remédier à la répartition inéquitable des travailleurs de santé ont conduit, au cours des années 1980, à une augmentation impressionnante du nombre de médecins en milieu rural, ces derniers passant de 300 à 1.162 en six ans seulement. Les réformes ultérieures soutenant l'investissement dans les hôpitaux privés ont inversé la tendance de manière spectaculaire en attirant le personnel dans les hôpitaux privés situés en zone urbaine. Les cliniques rurales publiques se sont retrouvées ensuite avec de très petites équipes pour traiter les patients les plus démunis et les plus vulnérables de la société, ceux qui sont atteints des pires problèmes de santé.

Les chiffres du ministère de la Santé publique illustrent ce point: la perte nette de médecins du gouvernement a augmenté, passant de 8% en 1994 à 30% en 1997. 

Argument n°3: « le secteur privé est plus efficace». «La santé publique a longtemps été critiquée pour son inefficacité, due à la hiérarchisation de ses structures et à la bureaucratisation de son système et de ses procédés», reconnaît le document. Et de poursuivre: «l’offre privée est présentée comme une alternative plus efficace. Mais les tentatives destinées à faire travailler le secteur privé dans l'intérêt de tous sont-elles vraiment plus économiques que les prestations des gouvernements?».

Exemples : la prolifération rapide du nombre d'établissements de santé privés en Chine depuis les années 1980 a conduit à une baisse importante de la productivité, à une hausse des prix et à une fréquentation réduite.

Le Liban possède l'un des systèmes de santé les plus privatisés du monde en développement. Il consacre à la santé plus de 2 fois ce que dépense le Sri Lanka dans ce domaine, mais sa mortalité infantile est 2,5 fois plus élevée et sa mortalité maternelle 3 fois.

La commercialisation du système de santé américain représente 15,2% du PIB tandis que de l’autre côté de la frontière, le système national de santé du Canada ne représente que 9,7% du PIB, le taux de mortalité infantile et juvénile y est inférieur et les gens y vivent en moyenne deux ans de plus.

En Chine, depuis l'introduction d’incitations commerciales dans le système de santé public, les établissements de santé ont détourné les ressources des services de prévention au profit d’activités génératrices de revenus. Résultat: une augmentation importante des cas de rougeole, de poliomyélite et de tuberculose.

L’analyse la plus récente des contrats de santé montre que seules cinq études ont tenté de comparer les coûts de fonctionnement entre fournisseurs publics et privés. Deux de ces études – elles concernaient le Bangladesh et le Cambodge – ont établi que les prestataires privés étaient moins efficaces ou plus coûteux que leurs homologues publics et deux autres ont montré des résultats peu concluants.

Dans un seul cas, celui du Costa Rica, les résultats de la sous-traitance se sont avérés efficaces et ici, aucune conséquence sur la santé ne fut observée.

Autre point. Les frais engagés en matière d’achat de matériel, de gestion et d’administration pour la coordination et la régulation des prestataires ne sont presque jamais prises en compte dans les comparaisons de coûts. Ces derniers peuvent être fort conséquents.

Au Chili et en Argentine, la gestion privée des hôpitaux publics a représenté respectivement, en frais d’administration, l’équivalent de 19 et de 20% des dépenses de santé. Au Royaume-Uni, les coûts administratifs ont doublé après l'introduction des réformes de marché dans le Service national de santé. «Il appartient aux gouvernements d’établir si l’offre des prestataires privés est finalement plus onéreuse ou plus avantageuse que celle du secteur public. Les données disponibles actuellement portent à croire que le secteur privé peut se révéler nettement plus onéreux», lit-on dans le rapport. 

Argument n°4: «Le secteur privé peut contribuer à améliorer la qualité et l'efficacité des services de santé». Les experts de l’Oxfam exposent une étude comparative menée en Afrique du Sud. Cette dernière a montré que la qualité technique des hôpitaux privés était sensiblement inférieure à celle des hôpitaux publics.

La décision de maximiser les revenus a poussé les prestataires extérieurs à limiter la quantité et la qualité de personnel, de matériel et de fournitures les plus essentiels, au point de ne plus correspondre à ce que l'évaluation définissait comme étant des normes réalistes pour le secteur public. Au Lesotho, la qualité d’ensemble est similaire entre prestataires publics et privés. Toutefois, seules 37% des infections sexuellement transmissibles furent traitées correctement par les prestataires extérieurs alors que, respectivement, 57 et 96% des cas l’étaient dans les établissements de santé publique.

Conclusion. Le secteur privé importe en son sein les défaillances inhérentes au marché. Ces défaillances constituent un obstacle supplémentaire – et d’envergure – à l'amélioration de la qualité et de l'efficacité des services de santé, en particulier pour les démunis.

Et pour ce qui concerne la performance, il n'existe aucune preuve que la majorité des gouvernements des pays en développement, démunis en ressources, a les moyens et l'expertise technique nécessaires pour contrer cette défaillance du marché. 

Argument n°5: «Le secteur privé peut aider à réduire les inégalités en matière de santé et à atteindre les démunis». L'équité en matière de santé signifie que les services de santé sont fournis en fonction des besoins et non de la faculté de payer.

Dans la pratique, cela signifie que les démunis devraient faire l’objet d'investissements supplémentaires car leurs besoins en matière de santé sont généralement plus grands. Toutefois, comme le souligne le rapport : «les tenants de l'offre privée font remarquer, à juste titre, que l'offre publique est inéquitable dans de nombreux pays. Ils disent que le secteur privé, du fait qu’il utilise les mécanismes du marché et qu’il est régulé par les gouvernements, a plus de chances d'atteindre les plus démunis».

Mais il n’en demeure pas moins que «les données actuelles et les enseignements tirés du passé semblent indiquer qu’une plus grande participation du secteur privé et une commercialisation plus étendue des soins de santé peuvent considérablement augmenter les inégalités d'accès aux soins. En fait, c’est en grande partie cette inégalité qui a conduit à l'accroissement du rôle du secteur public dans la majorité des pays développés».

Par ailleurs, le document de l’Oxfam annonce que «es données provenant de 44 pays à faibles et moyens revenus laissent entendre que plus le secteur privé est impliqué dans les soins de santé primaires, plus la population est exclue des traitements et des soins».

Il reconnaît en outre: « bien que cette corrélation ne précise pas si c’est la participation intensive du secteur privé qui est à l’origine de l’exclusion, elle suggère néanmoins que le secteur privé ne la réduit généralement pas».

EnChine et au Vietnam depuis les réformes du marché de la santé publique, de plus en plus de malades habitant à l’extérieur des villes ne se font plus soigner. Les frais médicaux étant élevés, de plus en plus de personnes n’arrivent pas à payer leurs soins. Au Vietnam, les plus démunis recourent à l'automédication. .

 Argument n°6: «Le secteur privé peut améliorer la responsabilisation». Par exemple, la corruption est indépendante du fait que les services soient fournis par le secteur privé ou public. Aux experts de l’Oxfam précise que: «la théorie de la Banque Mondiale selon laquelle les prestataires privés sont plus responsables que ceux du secteur public n'est pas étayée par des preuves». Et pour preuve : la concurrence entre prestataires privés qualifiés n'existe pas dans de nombreux pays à faibles revenus. «Dans ce contexte, une responsabilisation fondée sur la préférence des consommateurs ne fonctionne pas», concluent-t-ils.

Alors si l'objectif est l'accès universel et équitable aux soins de santé, «il apparaît évident que, contrairement à ce qu’affirme la Banque Mondiale, le prestataire est important. Non seulement la performance du secteur privé n’est pas toujours à la hauteur de ses prétentions, mais sa croissance peut advenir aux dépens de l'efficacité, de la qualité, de l'équité et de la responsabilisation des services de santé», insiste le rapport.

Dans sa deuxième partie, le rapport de l’Oxfam expose les solutions existant à l’international pour un service de santé garantissant son accès pour tous. A suivre sur Médias 24.